Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

научных работ. Все они так или иначе касались миофасциальных триггерных точек. Первый том ее, «The Trigger Point Manual», был опубликован в 1983 г.; второй том — в 1992 г. Совместно с Rinzler в 1952 г. в книге «The myofascial genesis of pain» [278] она дала характеристику триггерных точек, расположенных в 32 скелетных мышцах. Эта книга стала классическим руководством в этой области. По мнению J. Travell, любая пролиферация фибробластов является вторичной по отношению к локальному функциональному нарушению мышцы, а любые патологические изменения при подобных состояниях происходят лишь в том случае, если это состояние длится достаточно продолжительное время. J. Travell полагала, что самостоятельно существующие характеристики триггерных точек зависимы от механизмов обратной связи, существующей между триггерной точкой и центральной нервной системой человека. Надо отдать должное J. Travell: поскольку только ее точка зрения перенесла испытание временем, два первых имени оказались не столь значимыми.

К настоящему моменту проведено только два биопсийных исследования материала, взятого из миофасциальных триггерных точек: в одном исследовании [253] сообщается о результатах биопсийного исследования триггерных точек, расположенных в мышцах лап собак, а в другом [214] — о биопсийных находках у больного с миогелезом в местах расположения триггерных точек. В программу биопсийных исследований напряженного миелогелезного узла или фиброзита должно обязательно включаться большинство миофасциальных триггерных точек. Miehlke и соавт. [193] выполнили тщательное широкомасштабное исследование фиброзита. Согласно их данным, при умеренных клинических проявлениях болезни патологические изменения были минимальными, в более длительно протекающих тяжелых случаях отмечены неспецифические дистрофические изменения. Если в основе патофизиологии триггерных точек лежит первичная дисфункция в области близлежащих двигательных концевых пластинок, нет смысла ожидать от рутинных гистологических исследований, что они помогут установить причину патологии. Однако современные гистологические исследования пальпируемых узлов, сочетанных с миогелезом в местах нахождения триггерных точек, представили достаточно обоснованные доказательства наличия стойкого сокращения некоторых отдельных мышечных волокон [214].

В течение почти целого столетия термином «фиброзит» описывали состояние, которое, несмотря на свою неопределенность, было совместимым с миофасциальными триггерными точками [216]. В 1977 г. Smythe и Moldofsky [258] высказали другую, отличную, точку зрения в отношении многих вопросов, связываемых с фиброзитом [216]. Авторами [258] было выявлено состояние генерализованной боли, при котором обнаруживались или тестировались с помощью альпации болезненные множественные точки. Спустя еще 4 года Yunus и соавт. [300] предложили термин «фибромиалгия» как более подходящий, чем «фиброзит», предложенный в 1977 г. С тех пор диагнозы миофасциальных триггерных точек или фибромиалгии стали ставить почти всем больным, у которых ранее диагностировали фиброзит, посчитав этот термин устаревшим. В то время оставалось неясным, насколько тесно взаимосвязаны патофизиология фибромиалгии и триггерных точек; попытки определить этиологию обоих состояний были в высшей степени спекулятивными.

К 1990 г. ревматологи под руководством F. Wolfe [294] официально разработали диагностические критерии для фибромиалгии. Критерии были очень простыми, а исследование оставалось легким и быстровыполнимым, что позволило привлечь внимание медицинской общественности к этому синдрому. С тех пор достигнут заметный прогресс в выявлении причин его возникновения. В настоящее время твердо установлено, что первично ответственным за повышенную болевую чувствительность при фибромиалгии является нарушение функции центральной нервной системы [224].

В середине 1980 г. A. Fischer [71, 74] создал прессовый алгезиметр, который позволял измерять чувствительность миофасциальных триггерных точек и болезненных точек при фибромиалгии.

Большого успеха достигли Hubbard и Berkoff в 1993 г., когда с помощью игольчатых электродов убедительно доказали наличие электромиографической активности в зоне расположения миофасциальных триггерных точек [133]. Однако Weeks и Travell [288] продемонстрировали этот феномен 36 годами раньше. В последующий год Hong и Torigoe [128] показали, что в качестве экспериментальной модели для изучения локальной судорожной реакции у человека очень удобно использовать кролика. В 1995 г. Simons и соавт. [248] в опытах на кроликах подтвердили электрическую активность, о которой сообщали Hubbard и Berkoff. Эти экспериментальные исследования на кроликах и сопутствующие исследования на человеке [249] четко продемонстрировали, что первичную роль в патофизиологии триггерной точки играют нарушения в области концевой пластинки [242].

Другой важный шаг в изучении этого вопроса был сделан Gerwin и соавт. [94], представившими реальные критерии для идентификации миофасциальных триггерных точек в пяти исследованных ими мышцах. Целостная гипотеза, изложенная в разделе Г данной главы, продвигает наше понятие о триггерных точках на шаг вперед [244].

Родственные диагностические термины

Причины мышечных болевых синдромов и мышечно-скелетной боли ставили медицинскую общественность в тупик в течение более чем столетия. Вопрос был засорен множеством терминов, которые выражали разные аспекты одинаковых в общем состояний [235]. Краткий обзор некоторых наиболее важных диагностических терминов, используемых в настоящее время, поможет читателю при изучении этой, да и не только этой, книги.

Анатомически ориентированные термины. В течение многих лет авторы «открывали» «новые» болевые мышечные синдромы, относящиеся к определенной части тела, и называли их соответственно этой области. Характерно, что нераспознанные миофасциальные триггерные точки вносили свой немалый вклад в обнаруженный болевой синдром. Общими примерами являются головная боль вследствие напряжения [140, 272, 287], затылочная невралгия [103], рсберно-лопаточный синдром [192, 203, 204] и теннисный локоть (см. гл. 36).

Фибромиалгия. Фибромиалгия представляет собой состояние, отличное от проявления миофасциальных триггерных точек, однако часто характеризуется симптомами, сходными с таковыми, вызываемыми хроническими миофасциальными триггерными точками. Фибромиалгия сопровождается центральным увеличением чувствительности, обусловливающим генерализованную болезненность тканей, включая мышцы. Она имеет иную этиологию, чем миофасциальные триггерные точки, однако большинство болезненных точек при миалгии выявляется в тех местах, где часто располагаются триггерные точки, а больные зачастую страдают обоими состояниями одновременно. В немецкой литературе фибромиалгию приравнивают к генерализованной тендомиопатии. Фибромиалгия будет рассматриваться более подробно несколько позже в этой главе.

Фиброзит. Термин «фиброзит» появился в английской литературе в 1904 г. [101] и был вскоре адаптирован на немецкий язык как фиброзный синдром. Поскольку большинство авторов использовали термин «фиброзит» в течение многих лет XX столетия, это состояние характеризовали по болезненному пальпируемому «фиброзному» узлу, тогда как у многих пациентов причиной болей служили миофасциальные триггерные точки. Со временем диагноз «фиброзит» становился в высшей степени противоречивым из-за разнообразия определений и неудовлетворительного гистологического базисного исследования болезненного узла в мягких тканях. Терминология была изменена в 1977 г. [258], а состояние стали описывать принятым в том же году названием, которое в 1990 г. было официально закреплено как фибромиалгия [294]. Согласно современному определению фибромиалгии, это есть совершенно другое состояние, не являющееся родственным фиброзиту. Термин «фиброзит» в настоящее время считается устаревшим.

Мышечное уплотнение, или мышечная ригидность. Термин «muskelharten» («мышечное уплотнение, или мышечная ригидность») широко использовался в немецкой литературе и иногда встречается в настоящее время в Германии и крайне редко — в Англии. Он означает «мышечную индурацию» и относится