Психотерапия: учебник для вузов - Максим Жидко

Еще один вопрос: следует ли в ходе терапии давать советы? Роджерс говорил, что если он знает оптимальное решение для клиента, то он сообщит ему это решение. Некоторые терапевты достаточно категоричны в этом вопросе. Так, психотерапевт из Лондона, Д. Бак, в одной из своих лекций сказал, что за 20 лет работы у него ни разу не было такого чувства, что он знает оптимальное решение для клиента. Важно, продолжал он, чтобы клиент чувствовал, что я хочу быть с ним, когда он будет искать это решение. Совет, если он и дается, должен исходить не из интеллектуального взвешивания «за» и «против», а из переживаний клиента. Это означает, что совет терапевта, который имел опыт аналогичных переживаний и внутренней работы (в противном случае совет вряд ли возможен), может быть воспринят не сразу, а после определенного внутреннего движения клиента.

Обучение клиент–центрированной психотерапии – это прежде всего погружение в опыт переживания, качественных отношений. К техникам же человек как бы «дозревает». При этом техники не имеют статуса техники в точном значении этого слова. Подход Роджерса – это скорее стиль жизни, чем просто профессиональная техника.

Современное состояние и тенденции развития клиент–центрированной терапии

Различные психотерапевтические походы и направления нередко описывают как харизматические: во–первых, во главе каждого такого направления стоит явный харизматический лидер, имеющий «свое» мировоззрение, в концентрированном виде отражающее одно из «биений» эпохи; во–вторых, язык психотерапии (концепции личности, формирования психопатологии и психотерапевтического изменения клиента) каждого направления настолько специфичен и метафоричен, что непереводим на другие психотерапевтические языки. Метафорическое описание человека и психотерапевтического процесса очень мало напоминает то, что можно было бы назвать «объективными» закономерностями психотерапевтического процесса. Именно поэтому в научном (особенно медицинском) сообществе предпринимаются попытки описать процесс формирования и терапии психопатологических и психосоматических расстройств на языке нейрофизиологии. Это вовсе не значит, что психологическая психотерапия находится на «донаучном» этапе формирования психотерапии или что она в принципе неверна. Напротив, в реальном живом процессе психотерапии происходит то, что объективное научное знание сегодня описать не может. Такой статус психологической психотерапии объясняет ее некоторый консерватизм – трудно отойти от харизматической традиции. Отход от традиции субъективно воспринимается как «измена отцу», как завышенные претензии и амбиции сыновей (последователей). Кроме того, система подготовки психотерапевтов сильно канонизирована, опирается на достаточно жесткие традиции. Вместе с тем в последние годы наметилась тенденция радикальных преобразований различных психотерапевтических направлений.

Современное состояние человек–центрированного подхода (РСА) представлено в нижеприведенных тезисах. Причем это взгляд человека не извне РСА, а, напротив, того, кому близок этот подход, кто работает в его рамках, кто разделяет его ценности.

Во–первых, для современного человек–центрированного подхода характерна размытость концептуальных границ. Подход Роджерса является хорошей метафорой человека, и вряд ли его основополагающие понятия («самоактуализирующая тенденция», «полностью функционирующая личность»[166], «эмпатия», «безусловное позитивное отношение к клиенту» и т. п.) имеют теоретический статус. Это те квазиконцептуальные образования, которые скорее нужно научиться чувствовать, переживать как некоторые экзистенции. Их понимание без переживания невозможно, как невозможно чисто технически обеспечить необходимые и достаточные условия терапевтического изменения клиента. Попытка придать основополагающим «понятиям» гуманистической психологии концептуальный статус приводит к определенным недоразумениям. Они кажутся либо тривиальными, а потому пустыми (так, один уважаемый профессор в своем выступлении на украинско–американском семинаре по гуманистической психологии прямо заявил, что все эти понятия являются лишь лозунгами), либо недостаточно проработанными (отсюда и теоретическая простота подхода – очень мало объяснительных переменных). Здесь много чувств, переживаний, того, что можно обозначить как «личностное», и мало теории. Границы РСА–терапии задаются очень метафорично и личностно. Возникает ситуация, когда под вывеской «клиент–центрированной терапии» уживаются совершенно разные, а порой и взаимоисключающие стили и практики терапии. Критерий директивности–недирективности является в известной мере внешним, определяющим лишь стиль поведения психотерапевта (жесткий, направляющий, улыбающийся, приветливый, отцовский, материнский и т. п.). Чарльз Девоншир, директор центра кросс–культурной коммуникации в США, утверждал, что главное не стиль (директивный или недирективный) терапии, а качество контакта психотерапевта с клиентом. Теория, содержащая минимум объяснительных категорий, относящаяся к разряду линейных схем (концепция «если…, то…»), вряд ли может задать достаточно четкие рамки терапевтического подхода. Такая концептуальная размытость, с одной стороны, предотвращает клиширование и терапевтов, и терапии, а с другой – размывает специфические границы терапии. На практике это означает, что нет ничего проще, чем назваться роджерианцем, компрометируя сам подход. Особенно это актуально для стран СНГ, в которых закончить сертифицированные учебные курсы РСА–терапии довольно проблематично и где каждый желающий может назваться РСА–терапевтом и фасилитатором групп встреч без соответствующей подготовки.

Второй характерной чертой современного человек–центрированного подхода является терапевтический эклектизм. Это совершенно нормальное явление для психотерапевтов, но оно создает ряд проблем для самой психотерапии. Сочетаются совершенно противоположные, несочетаемые подходы. Так, известный голландский клиент–центрированный терапевт И. Хейзинга сочетает РСА–терапию с бихевиоральной. Думается, что такой эклектизм является показателем класса терапевта. Но каково место РСА–терапии в структуре комбинированного психотерапевтического процесса? Некоторые авторы прямо указывают, что PCA–тера–пию следует использовать в начале терапии для установления доверительного контакта, а затем применять другие психотерапевтические техники. При этом сама клиент–центрированная терапия сводится к достаточно банальным деонтологическим сентенциям: уважай, будь сердечным и т. п. РСА–терапия «вприкуску» размывает само ядро этой психотерапии. При таком понимании психотерапевт первоначально создает с клиентом РСА–контакт (личностного характера), а затем становится другим – техничным. В этом случае формируется система двойных связей с клиентом, когда в психотерапии уживаются альтернативные методологические принципы психотерапевтического контакта:

♦ «Нужно быть с клиентом и ничего с ним не делать» versus «Нужно произвести с клиентом саногенные действия»;

♦ «Не следует центрироваться на проблеме клиента» versus «Следует входить в проблему клиента»;

♦ «Нужно быть на полшага позади клиента» versus «Нужно направлять клиента, указывать ему дорогу» и т. п.

Ничего не делать с клиентом трудно и рискованно (и страшно), это создает у психотерапевта чувство профессиональной неуверенности. Тем более, что в нашей ментальности за разговор (даже по душам) платить не привыкли. Вместе с тем PCA–терапия, как правило, является достаточно мягкой, щадящей, и в ней отсутствуют эксплицированные техники и выраженные внешние эффекты (к ним и не стремятся). За что же платить терапевту?

Еще одной характерной чертой является безразличие к патогенезу и структуре расстройств. РСА–терапия не имеет списка показаний, т. е. перечня тех видов расстройств, при которых она эффективна. Выясняется, что ее используют при решении супружеских проблем, терапии сексуальных расстройств, пограничных состояний и выраженной психопатологии. На VI форуме PCA (Греция, 1995) Г. Стопени–Наста в своем докладе рассматривала клиент–центрированную терапию транссексуализма. Если РСА–терапия является не техникой, а системой качественных отношений, то, очевидно, что проблема показаний к данному виду терапии вообще не стоит: хорошие отношения полезны в любом случае и при любой патологии. Вместе с тем конкретная практика требует обсуждения пределов и возможностей клиент–центрированной терапии. Поражает легкость, с которой ряд известных РСА–терапевтов судят о сексуальных расстройствах, семейных проблемах, неврозах, транссексуализме и т. п. и берутся за их терапию. Создается впечатление, что любые нарушения подвластны клиент–центрированной терапии, что не имеет значения клиническая форма расстройства, его структура и патогенетические механизмы. Важно лишь создать необходимые и достаточные условия терапевтического изменения клиента. Неслучайно, согласно данным И. О. Прохазки и Дж. С. Норкросса (Prochaska, Norcross, p. 4), среди психиатров отсутствуют психотерапевты клиент–центрированной ориентации. Появилось немало учителей РСА–терапии, не имеющих регулярной психотерапевтической практики. Именно эта группа терапевтов отстаивает «чистоту» РСА–терапии. В таких условиях терапия вырождается, становится чем–то существующим для самого себя, сливается с нетерапевтической частью РСА (один из семинаров VI форума PCA носил название «Любовь, секс, деньги»). Сама РСА имеет тенденцию превращения в парарелигиозное конфессионное движение. Альберте Сегрера, специалист из Мексики, прямо указывает на эту опасность в развитии РСА. Вместе с тем следует отметить, что в последние годы появилась тенденция ревизии того ключевого положения клиент–центрированной терапии, согласно которому данный вид терапии не должен учитывать характер проблемы клиента. Так, в июле 2003 г. в Амстердаме (Нидерланды) состоялся VI Международная конференция по человек–центрированной и экспериментальной психотерапии и консультированию по теме «Процессуальная дифференциация и человек–центрированность» (Process Differentiation and Person–Centeredness), где обсуждались проблемы спецификации психотерапии в зависимости от жалобы (проблемы) клиента. Однако структура расстройства, типология клиента и т. п. по–прежнему выпадают из рассмотрения.