Психотерапия: учебник для вузов - Максим Жидко

Взаимодействие клиента с терапевтом в этом виде терапии описывается достаточно простой концептуальной схемой, включающей небольшое число переменных. Это создает впечатление, что данный психотерапевтический подход не в состоянии многого объяснить. Распространено заблуждение, что подход Роджерса существует только на уровне реального процесса взаимодействия, теория же этого процесса представляет собой скорее рассказ о самом процессе, в котором самого процесса нет. Другими словами, реальный психотерапевтический процесс в рамках клиент–центрированного подхода гораздо шире и богаче, чем теория этого процесса. Именно поэтому обучающиеся данному виду психотерапии долгое время убеждены, что здесь «нечему учиться», и пытаются дополнить объяснительный потенциал теории Роджерса более структурированными, более похожими на теорию концептуальными схемами. В терапии же этот подход нередко дополняется другими и служит лишь для установления раппорта с клиентом.

Имеются данные об использовании некоторыми психоаналитиками терапии Роджерса в качестве паллиативного, симптоматического средства, причем назначаемого лишь при актуальных (а не инфантильных) и неглубоких неврозах и дающего лишь кратковременный эффект. С этим трудно согласиться, так как терапия Роджерса ориентирована на личность, а не на симптом. В данной терапии клиент прогрессирует настолько, насколько он готов это сделать, поэтому эффект может быть перманентным, паллиативным или вообще отсутствовать, впрочем, как и при других видах терапии. По нашему мнению, в случаях, когда клиенты имеют выраженные симптоматические (витальная тревога, депрессия психотического регистра с выраженной моторной заторможенностью и т. п.) и особенно телесно–ориентированные (ипохондрическая фиксация) жалобы, они не направлены на личностные изменения и ждут от психотерапевта активных саногенных действий. В этих случаях реализация клиент–центрированной терапии затруднена. Нельзя считать, что психотерапевт лучше, чем клиент, знает, что ему нужно. Если психотерапевт предлагает клиенту то лечение, на которое у него нет запроса, и настаивает на нем, то становится директивным и тем самым нарушает необходимые требования к качеству терапевтического контакта в рамках клиент–центрированного подхода.

Техники психотерапии

Анализируемый вид психотерапии осуществляется в индивидуальной и групповой формах. Терапевтическое интервью представляет собой индивидуальную форму, в рамках которой встречаются психотерапевт и клиент. Групповая форма представлена группами встреч. Остановимся на техниках терапевтического интервью. Следует особо подчеркнуть, что техники клиент–центрированного подхода – это не способ делания (действия), а способ существования с клиентом, поэтому они не могут рассматриваться в отрыве от необходимых и достаточных условий терапевтического изменения. Терапевт–роджерианец ответствен только за свою работу, изменяться или не изменяться – это выбор клиента.

Терапевт и клиент садятся напротив друг друга (часто под небольшим углом). Контакт с клиентом устанавливается в течение первых пяти минут. Если этого не происходит, то, как правило, клиент блокируется. Терапевт сопровождает клиента в его собственные переживания. Описываемая терапия – это терапия, центрированная на клиенте, а не на проблеме. Поэтому нет никакой необходимости тянуть (подталкивать) клиента в его проблему. Клиент сам волен выбирать предмет разговора. Подталкивание к обсуждению сокровенной проблемы может осуществляться и направленными вопросами, и невербальными средствами (например, тональными понижениями голоса: «Я чувствую, что вам тяжелое». Тональное движение вниз приглашает клиента «упасть» вниз, в проблему). При этом содержание реакции терапевта может быть индифферентным по отношению к проблеме клиента. Терапевту важно показать клиенту свою готовность работать с ним.

Терапевт должен чувствовать, хочет ли клиент говорить о своей проблеме и как долго он способен это делать, и считаться с этим.

Терапевт сопровождает клиента не в проблему, а в глубину его внутреннего мира, опыта его переживаний, которые важны для клиента «здесь и сейчас». Некоторые клиенты не в состоянии сформулировать собственную проблему на психотерапевтическом сеансе. Формулирование проблемы или глубинных переживаний клиента за него, во–первых, направляет клиента, во–вторых, «втаскивает» клиента в проблему, не учитывает готовности клиента войти в проблему самостоятельно. Формулирование проблемы или глубинных переживаний клиента за него приводит к тому, что терапевт идет впереди клиента, опережает его, задает процесс. Например, клиентка говорит, что ее муж много занят на работе, приходит домой усталый и мало разговаривает с ней. Терапевт может увидеть за этим более серьезную проблему, например «Вы чувствуете себя одинокой и никому не нужной?», «Вы чувствуете, что муж вас не любит?» и т. п. (это можно выразить и в утвердительной форме). Такие откровенные формулировки могут напугать клиента, заблокировать его движение в психотерапевтическом процессе. Но правило стараться не формулировать проблему или глубокие переживания клиента не является безусловным: если его нарушение не ликвидирует необходимые и достаточные условия качественного терапевтического контакта, то это допустимо (как правило, на поздних стадиях психотерапевтического процесса).

Терапевтический процесс можно сравнить со снежным комом, а клиент, действительно вовлеченный в процесс, находится внутри этого «снежного кома». Терапевт должен войти в этот «ком» и находиться там с клиентом. Любые вопросы типа: «И давно вы это чувствуете?», «Как часто…», «Как вы думаете, какова причина?» и т. п. интеллектуализируют ситуацию, и клиент выходит из процесса. Вопросы терапевта на уточнение, на понимание ситуации могут быть блокирующими. Терапевту не следует спешить спрашивать клиента, просить его уточнить что–либо, если проблема остается непонятой. Основное – быть в процессе вместе с клиентом. Поэтому вопросы психотерапевт задает не для себя, а для клиента. Эти вопросы помогают клиенту быть в процессе, а возможно, помогают ускорить и углубить его. Если клиент рассказывает то, что не совсем понятно, и при этом плачет, терапевт может отреагировать следующим образом: «Это настолько тяжело для вас, что вы плачете…» Или, если клиент сдерживает слезы, можно отреагировать: «Я чувствую, что у вас в горле застрял плач, я готов принять ваши слезы…» и т. п. Наиболее изящная метафора психотерапевтического процесса, как мы уже отмечали, – метафора парного танца, в котором ведет клиент, а сопровождает психотерапевт. Следует избегать построения версии проблемы клиента и вести клиента по этой версии, собирая в ходе интервью материал, подтверждающий ее истинность. Любые диагнозы, версии, интерпретации нарушают процесс.

Первоначально Роджерс сделал акцент на рефлексивной технике – психотерапевт, как зеркало, отражает переживание клиента, что позволяет ему осознать свой внутренний опыт, несогласованность опыта с Я–концепцией, искажение в Я–концепции. В последние годы в работе Роджерса возросла доля метафор и интуиции.

Рассмотрим некоторые техники, позволяющие быть «в процессе» с клиентом. Клиент, пришедший на прием, может сообщить следующее: «Сегодня мне приснилась моя мать, и, когда я ехал к вам, я думал о ней. Я очень устал… У меня проблемы с женой, детьми, начальством…». Здесь возможны такие терапевтические ответы: «На вас так много свалилось…», «Вы не знаете, с чего начать свой рассказ…», «Я вижу, у вас серьезные проблемы» и т. п. Конечно, не все терапевтические реакции эффективны. В том, что сказал клиент, можно выделить пять частей: 1) сновидение о матери (клиент не сказал, хорошее или плохое); 2) размышления о матери (неизвестно, хорошие или плохие, любит он мать или ненавидит); 3) усталость (не сказал о причине усталости – от плохого сна, тяжелой работы, конфликтов и т. п.); 4) проблемы с женой, с детьми (но клиент не сказал, каковы конкретно эти проблемы); 5) проблемы с начальством (клиент не сказал, какие именно). Терапевт, конечно, может иметь свою версию (например, самое главное – это отношения с матерью или, напротив, отношения с женой и т. п.) и направить клиента на обсуждение именно этого аспекта его жалобы. Но любые терапевтические реакции на частный аспект жалобы (например, «Вы чувствуете себя усталым») будут не лучшим вариантом. Реакция типа: «Я вижу, что у вас серьезные проблемы», – хотя и не является реакцией на частные аспекты жалобы, представляется директивной, так как заставляет клиента говорить только о проблемах. Клиент имеет право сам выбирать, о чем, сколько и когда говорить, и ответствен перед собой за этот выбор. Реакция типа: «Вы сказали много, но скажите еще что–нибудь», – это лобовая реакция, имеющая характер давления на клиента. В реакции типа: «В последнее время что–нибудь или кто–нибудь доставляет вам радость?» – проявляется «глухота» терапевта к клиенту. Терапевт как бы говорит: «Давай не будем о плохом, поговорим лучше о хорошем». Реакция типа: «Со мной тоже так было, и я вас хорошо понимаю», – не является сопровождением клиента (терапевт не должен говорить о себе). Следует не «тянуть» клиента в проблему (например, «Вам тяжело, и вы чувствуете, что эта проблема неразрешима»), а сопровождать его. Удачной будет следующая реакция терапевта: «Ну да, сегодня утром с вами многое произошло.», – после чего терапевт некоторое время ждет в тишине. В это время клиент решает, о чем говорить (из этих пяти частей) и нужна ли ему помощь в изменении. Это дает клиенту свободу, в том числе – свободу не изменяться. И в этом случае не нужно тянуть клиента в терапию.