Психотерапия: учебник для вузов - Максим Жидко

Когнитивная модель депрессии

Когнитивная триада депрессии включает: 1) негативный взгляд на мир; 2) негативный взгляд на будущее; 3) негативный взгляд на себя. Пациент воспринимает себя как неадекватного, брошенного, ничего не стоящего. У пациента имеются убеждения, что он зависим от других и не может самостоятельно достичь ни одной жизненной цели. Такой пациент крайне пессимистично рисует будущее и не видит никакого выхода. Эта безнадежность может привести к суицидальным мыслям. Мотивационные, поведенческие и физические симптомы депрессии производны от когнитивных схем. Пациент считает, что у него отсутствует способность контролировать ситуацию, совладать с ней. Зависимость пациента от других людей (считает, что ничего не может сделать самостоятельно) воспринимается им как проявление собственной некомпетентности, беспомощности. Переоцениваются вполне обычные жизненные трудности, которые воспринимаются как невыносимые. Физические симптомы депрессии – низкая энергия, усталость, инертность. Важную роль в выздоровлении играют опровержение негативных ожиданий и демонстрация моторной способности.

Когнитивная модель тревожных расстройств

Пациенты нечувствительны к сигналам, свидетельствующим о снижении угрозы (опасности). Имеется готовность воспринимать ситуации как опасные. Следовательно, в случаях тревожности когнитивное содержание вращается вокруг тем опасности.

Фобия

Пациенты антиципируют физический или психический вред в специфических ситуациях. Вне рамок этих ситуаций они чувствуют себя комфортно. Когда пациенты попадают в эти ситуации, они испытывают типичные физиологические и психологические симптомы тревоги. В результате подкрепляется стремление избегания таких ситуаций в будущем.

Суицидальное поведение

Здесь когнитивные процессы имеют две черты:

♦ высокий уровень безнадежности;

♦ трудности в принятии решений.

Повышение уровня безнадежности приводит к росту вероятности суицидального поведения. Безнадежность усиливает трудности в принятии решений. Отсюда трудности в совладании с ситуациями.

Процесс психотерапии

Начальные сессии

Прежде всего терапевт должен установить с пациентом коллаборативные отношения (т. е. отношения сотрудничества). Для этого используются информирование о когнитивной психотерапии, определение проблемы, выявление автоматических мыслей. Коллаборация состоит в том, что терапевт и пациент являются соисследователями в поиске автоматических мыслей и проверке их обоснованности. Далее начинается анализ проблемы, состоящий из двух частей: функционального и когнитивного анализа. Функциональный анализ идентифицирует элементы проблемы, т. е. то, как она проявляется, в каких ситуациях это происходит, какова частота, интенсивность и продолжительность этих ситуаций. Когнитивный анализ выявляет мысли и образы, свойственные данному индивиду в ситуациях психотравмы. Исследуется уровень, до которого пациент контролирует свои мысли и образы, возникающие в ситуациях напряжения.

На первой сессии создается так называемый список проблем. Этот список включает специфические симптомы, формы поведения или глубокие проблемы. Эти проблемы располагаются по приоритету в качестве мишеней терапевтического воздействия. Основой иерархизации симптомов служат их тяжесть, удельный вес в структуре жизнедеятельности. Кроме того, эти проблемы (межличностные, личностные и вегетативные) могут быть взаимосвязаны. Опознание проблем с одинаковыми причинами и их соответствующая группировка обозначаются Беком как «сведение проблем». Бек приводит в качестве примера женщину с множественными фобиями: лифтов, тоннелей, гор, замкнутых пространств, поездок в открытой машине, полетов на самолете, купания, быстрой ходьбы или бега, сильного ветра и жарких, душных дней. Общее в этих фобиях – страх перед удушьем. Таким образом, в фокусе терапии оказывается следующая мысль: «Я легко могу задохнуться». Симптомы депрессии сводятся к низкой самооценке и негативным ожиданиям (закончится любовь, поддержка, хорошая музыка и т. д.). При сведении проблем к нескольким базовым автоматическим мыслям работа ведется с первичными симптомами, а соответственно и мыслями. Бек приводит пример с депрессией одного аспиранта, в основе которой лежало ожидание физической катастрофы. Поэтому мишенью терапии явилась мысль: «Со мной произойдет физическая катастрофа», а не мысль: «Я никчемен и беспомощен».

На первых сессиях терапевт активен. Он расспрашивает пациента, готовит его к когнитивной терапии, активно работает над снижением выраженности симптома. Уже на первой сессии пациент получает домашнее задание: он должен понаблюдать за мыслями, возникающими у него в психотравмирующих ситуациях, постараться выделить их все и пересчитать.

Поздние сессии

По ходу работы акцент переносится на неадаптивные мысли, которые подвергаются не поведенческой проверке (что затруднительно), а логическому анализу. Так, мысль «Я никогда не буду счастлив» проверить невозможно, но важно, чтобы пациент проверил логику этого обобщения.

К концу терапии пациент занимает активную позицию, терапия постепенно переходит в аутотерапию. Завершение терапии происходит на последних двух сессиях, сильно разнесенных по времени (в течение одного–двух месяцев).

Техники терапии

Техники выявления автоматических мыслей

Автоматические мысли выявляются путем расспросов пациента. Если пациент с трудом вспоминает мысли, то необходимо отыскать неадаптивные визуальные образы. Кроме того, используется техника проигрывания ролей, в рамках которой пациент побуждается к отслеживанию собственных автоматических мыслей. Но автоматические мысли обнаруживаются скорее в реальной, а не в терапевтической ситуации. Реальная психотравмирующая ситуация вызывает эмоции и актуализацию неадаптивных мыслей, которые становятся «горячими». Такие «горячие» мысли и образы более доступны наблюдению. Следует проверить, является ли найденная пациентом (с помощью терапевта) автоматическая мысль мифологемой или действительно имеет место в действительности (хотя и не осознавалась) и связывает между собой травматическую ситуацию и психопатологические эмоциональные реакции. Поэтому эти мысли проверяются непосредственными поведенческими фактами и/или логическим анализом.

Например, если мужчина открыл в себе автоматическую мысль: «Я не могу разговаривать с красивыми женщинами», его поощряют проверить эту мысль в реальном общении. Может оказаться, что она подлежит корректировке, например «Я боюсь властных женщин» или «Я боюсь быть отвергнутым» и т. п. В основе нескольких разных автоматических мыслей может лежать одно неадаптивное убеждение, например «Я никчемный человек». Очевидно, что это убеждение проявляется в ряде самых различных мыслей, таких как «Жена меня не любит», «У меня не получится это сделать» и т. п. Терапевт может помочь пациенту выявить общее в этих различных автоматических мыслях. Терапевт не должен навязывать пациенту это обобщение, не должен интерпретировать его поведение. Поэтому терапевту следует все время проверять, насколько пациент с ним согласен, и быть бдительным к сигналам несогласия пациента. Бек приводит следующий пример проверки согласия.

Терапевт. Ну а теперь, услышав мою формулировку проблемы, что вы о ней думаете?

Пациент. Мне кажется, что все верно.

Терапевт. Когда я говорил, было ли у вас ощущение, что вы с чем–то не согласны?

Пациент. Не думаю.

Терапевт. Вы скажете, если не будете уверены в чем–то, что я говорю, не так ли? Знаете ли, некоторые пациенты не хотят расходиться во мнениях с врачом.

Пациент. В таком случае замечу, что все, что вы говорили, кажется логичным, но до конца вы меня не убедили.

Пациенты соглашаются с терапевтом из–за страха оспорить его мнение и из потребности доставить ему удовольствие. Пациент имеет право не согласиться с терапевтом и найти более точные формулировки собственных мыслей.

Техники проверки обоснованности (валидности) автоматических мыслей и когнитивного реконструирования

Пациент может отказаться от неадаптивной мысли только тогда, когда будет убежден в том, что она неверна – «Господи, а я столько лет жил с этой мыслью. Какой же я был дурак!». Убедиться в «глупости» своей мысли – значит сделать шаг к тому, чтобы, во–первых, диссоциироваться от нее и, во–вторых, отказаться от нее. В когнитивной терапии используются различные когнитивные и поведенческие техники, способствующие тому, чтобы пациент отказался от неадаптивных мыслей.

1. Проверка обоснованности автоматической мысли следствиями из нее.