Психотерапия: учебник для вузов - Максим Жидко

1) мишень «астения»;

2) мишень «отчаяние и суицид»;

3) мишень «самокритичность»;

4) мишень «отсутствие удовольствия и удовлетворенности».

Показания к терапии

Бек отмечал, что когнитивный подход наиболее пригоден для людей со способностью к интроспекции и рассуждениям о своих мыслях и фантазиях. Когнитивная терапия применяется в случаях, когда проблему можно четко сформулировать и имеются когнитивные искажения. При этом методом личностного роста когнитивная терапия не является. Не рекомендуется использовать когнитивную терапию в качестве единственного средства при психотической депрессии и вообще при психозах.

Когнитивная терапия показана тем пациентам, которые могут фокусироваться на собственных автоматических мыслях, при наличии достаточной воли к выздоровлению. Этот вид психотерапии, как и многие другие, рассчитан на «особенного» клиента, обладающего достаточно высоким уровнем интеллектуального развития, склонного к рефлексии и самоанализу. Когнитивная терапия может быть показана тогда, когда пациент берет на себя ответственность за опознание своих эмоций и за изменение мыслей.

Первоначально когнитивная терапия использовалась для лечения невротических расстройств, униполярной депрессии, расстройств тревожного ряда. В настоящее время она стала применяться и при личностных расстройствах, токсикомании, психотических состояниях. Как отмечают Прохазка и Норкросс (Prochaska, Norcross, p. 344), результаты такого применения когнитивной терапии можно будет оценить через 5–10 лет.

Бек считал, что когнитивная терапия может служить и прекрасным средством самопомощи, в связи с чем были опубликованы соответствующие пособия для массового читателя, например книга самого Бека «Любви не бывает достаточно» (Love is never enough, 1988). В последнее время появились компьютерные программы для когнитивной аутотерапии.

Факторами, затрудняющими реализацию когнитивной терапии, являются:

♦ негативные убеждения о когнитивной терапии и терапевте;

♦ высокий уровень тревожности пациента;

♦ отсутствие согласия о целях терапии;

♦ «грубость» психической организации пациента, его неспособность к рефлексии, к организации психотерапии как исследовательского процесса;

♦ психическая неадекватность (продуктивная психопатологическая симптоматика – галлюцинации и т. п.).

Эффективность когнитивной терапии

Бек и коллеги сравнили эффективность когнитивной терапии невротической депрессии. Пациенты случайным образом были разделены на две группы – подвергавшиеся фармакотерапии и когнитивной терапии. Когнитивная терапия продолжалась максимум 20 сессий (в среднем 15 сессий в течение 11 недель). Лечение препаратами составляло в среднем 11 недель, с одной 20–минутной встречей в неделю. Оказалось, что когнитивное лечение уменьшило признаки депрессии по Вопроснику депрессии Бека. Показатели значимо улучшились и сохранялись таковыми после завершения лечения в течение 3–6 месяцев. Кроме того, 13 из 19 пациентов, которые прошли фармакотерапию, позднее нуждались в повторной терапии, в то время как к повторной терапии обратились только 3 из 19 пациентов, прошедшие когнитивную терапию.

Б. Ф. Шоу сравнил эффективность когнитивной терапии с поведенческой и клиент–центрированной терапией депрессии у студентов. Пациенты случайным образом были разделены на 4 группы по восемь человек в каждой. Каждая группа подвергалась монотерапии определенного типа: 1) когнитивной; 2) поведенческой (базирующейся на модели депрессии Левинсона (1974) и включавшей такие методы, как списки активности, устные контракты и репетиция поведения); 3) клиент–центрированной; 4) не подвергавшаяся лечению (контрольная группа). Наиболее эффективной (и по Вопроснику депрессии Бека, и по клиническим оценкам) оказалась когнитивная терапия. Поведенческая терапия и клиент–центрированная терапия по эффективности существенно не различались.

Л. Комас–Диас проверил эффективность когнитивной и поведенческой терапии депрессии у пуэрториканских женщин. Лечение включало пять полуторачасовых сессий в течение 4 недель. Клиентами были 26 депрессивных женщин с низким социально–экономическим статусом, безработные, не состоящие в браке и получающие правительственную помощь. Случайным образом женщины были разделены на 3 группы: по восемь человек вошли в группу когнитивной терапии и поведенческой терапии, и десять были отнесены к группе контроля. Результаты показали существенное снижение депрессии, причем значимых различий по эффективности двух указанных видов терапии не было выявлено. Через 5 недель после окончания лечения состояние пациентов, подвергшихся когнитивной терапии, по клиническим оценкам несколько ухудшилось, хотя по Вопроснику депрессии Бека такого ухудшения отмечено не было. Состояние пациентов, подвергшихся поведенческой терапии, осталось без ухудшения.

Р. Миллер и Дж. Берман провели обзор 48 исследований эффективности когнитивно–поведенческой терапии депрессии. Авторы указали, что эффективность данной терапии превосходит плацебо–лечение, но не выявили убедительных свидетельств того, что эффективность когнитивной терапии выше, чем других видов терапии.

К. С. Добсон также провел анализ эффективности когнитивной терапии депрессии. Проанализировав 28 исследований, этот автор сделал вывод, что эффективность когнитивной терапии выше, чем фармакотерапии, поведенческой терапии и ряда других направлений психотерапии.

Л. А. Робинсон, Дж. Берман и Р. А. Неймайер, проанализировав 58 исследований, не подтвердили выводы Добсона. В тех случаях, когда нивелировался «эффект преданности» того или иного исследователя определенному направлению психотерапии, никаких свидетельств преимущества одного из направлений не обнаруживалось.

Д. Л. Чамблесс и М. М. Джиллис продемонстрировали, что когнитивная терапия эффективна при лечении тревожных расстройств и социальной фобии и результаты сохраняются по крайней мере через 6 месяцев после завершения лечения. Однако преимуществ когнитивной терапии по отношению к поведенческой в лечении указанных расстройств выявлено не было.

В исследовании Д. М. Кларка и А. Элерса показана высокая эффективность когнитивной терапии при лечении панических расстройств, причем она выше, чем при поддерживающей терапии, релаксационной терапии и психотерапии по технике «наводнения».

Г. Т. Уилсон и К. Г. Файрбёрн показали эффективность когнитивной терапии пищевых расстройств, особенно булимии. Оказалось, что результат терапии был достаточно устойчивым и более высоким, чем при других формах психотерапии.

В ряде исследований (например, Beutler et al.) рассматривалась эффективность когнитивной терапии в зависимости от совладающих стратегий и типа стилевых защит клиента. Экстернальные депрессивные пациенты показывали лучшие результаты при когнитивной терапии; интернальным же пациентам больше показана поддерживающая терапии, где активную роль в излечении играет сам пациент. Более сензитивными к когнитивному воздействию оказались и менее защищенные пациенты. Авторы заключают, что, во–первых, необходимо учитывать психологический тип личности клиента при выборе вида терапии и, во–вторых, что когнитивная терапия показана для экстернальных и беззащитных (с низким потенциалом резистентности) клиентов.

Дж. К. Норкросс и коллеги полагают, что в последующие 5 лет будет наблюдаться невероятный рост доли когнитивной терапии в общей структуре психотерапевтической помощи. За растущей популярностью когнитивной терапии они усматривают ее интегративность (эклектичность) и эмпиризм (научный характер). По мнению Дж. О. Прохазки и Дж. К. Норкросса (Prochaska, Norcross, p. 343), сила когнитивной терапии заключается в том, что она не борется «за чистоту рядов» и готова к взаимопроникновению с другими подходами.

Вопросы и задания

1. Какова мишень когнитивной терапии?

2. Опишите этапы когнитивной терапии.

3. Расскажите о техниках терапии.

4. Каковы показания к когнитивной терапии и ограничения в ее применении?

Литература

Beck A. T. Cognitive theory and emotional disorders. – New–York, 1976.

Beck A. T, Freeman A. Cognitive therapy of personality disorders. – New York, 1990.

Beck A. T, Wright F. D., Newman C. F., Liese B. S. Cognitive therapy of substance abuse. – New York, 1993.

Beutler L. F., Engle D, Mohr D. et al. Predictors of differential and self–directed psychotherapeutic procedures // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1991. – № 59. – P. 333–340.

Comas–Diaz L. Effects of cognitive and behavioral group treatment on the depressive symptomatology of Puerto Rican women // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1977. – № 49. – P. 627–632.

Chambless D. L, Gillis M. M. Cognitive therapy of anxiety disorders // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1993. – № 61. – P. 248–260.

Clark D. M, EhlersA. An over–view of the cognitive theory and treatment of panic disorder // Applied and Preventive Psychology. – 1993. – № 2. – P. 131–139.

Dobson K. S. A meta–analysis of the efficacy of cognitive therapy for depression // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1989. – № 57. – P. 414–419.