Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

New York, 1984, Series title: Advances in Pain Research and Therapy Vol 7 (pp 467–485, see p. 480–481, Fig. 12).

96. Sola AE-Trigger point therapy, Chapter 47 In Clinical Procedures in Emergency Mediane, edited by J. R Roberts and J. R. Hedges. W, B, Saundeis, Philadelphia, 1985 (pp 674–686, see pp. 681–683, Fig 47-9).

97. Sola AE, Williams RL: Myofascial pain syndromes Neurology 6:91–95, 1956.

98. Stookey B: Meralgia paraesthetica. JAMA 90:1705–1707, 1928.

99. Stubbs NB, Capen EK, Wilson GL, An electromyographic investigation of the sartonus and tensor fascia latae muscles. Res Q Am Assoc Health Phys Educ 45:358–363, 1975.

100. Teng P. Meralgia paresthetica. Bull Los Angeles Neurol Soc 37:75–83, 1972.

101. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pam and Dysfunction: The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.

102. Warfield С A: Meralgia paresthetica causes and cures. Hosp Pract 21:40A, 4 °C, 401, 1986

103. Weber EF: Ueber die Langenverhaltnisse der Flelschfasern der Muskeln lm Allgemeinen Berichte Uber die Verhandlungen der Kdnigltch Sachsischen Gesellschaft der Wissemchaften Zu Leipzig MS, 1851.

104. Winter Z: Referred pain in fibrositis. Med Rec 157:34–37, 1944.

Глава 13

Гребенчатая мышца

«Четвертая приводящая мышца»

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль проецируется над гребенчатой мышцей (m. pedineus) сразу же под паховой связкой, распространяясь в глубь паха и до тазобедренного сустава, иногда достигая передневнутренней поверхности бедра. Анатомия: в проксимальном отделе мышца прикрепляется к лобковой кости, в дистальном отделе — к задней поверхности бедренной кости ниже места прикрепления подвздошно-поясничной мышцы. Функция: гребенчатая мышца участвует в сочетанном приведении и сгибании бедра в тазобедренном суставе. Ее называют четвертой приводящей мышцей. Основным симптомом является стойкая боль, становящаяся еще более очевидной после инактивации ТТ в других трех приводящих мышцах и/или подвздошно-поясничной мышце. Активация и длительное существование триггерных точек может происходить при беге или падении на лестнице, после перелома шейки бедра или пересадки тазобедренного сустава, а также в ситуациях, когда возникает сопротивление приведению бедра, например при занятиях сексом и гимнастических процедурах. Длительное существование ТТ могут вызывать стойкие или повторные приведения бедра со сгибанием в тазобедренном суставе, а также системные факторы. При обследовании больного обнаруживают лишь незначительное ограничение объема движений. При исследовании миофасциальных триггерных точек выявляют выраженную болезненность в той части мышцы, которая располагается непосредственно под кожей. Щипковая пальпация по ходу мышечных волокон может вызвать резкие отраженные боли и локальные судорожные реакции. Ассоциированные ТТ могут отмечаться в подвздошно-поясничной мышце и/ил и других приводящих мышцах, особенно в длинной и короткой приводящих мышцах. Освобождение от миофасциальных ТТ осуществляют путем периодического охлаждения и растягивания во время пассивного отведения и разгибания ноги в тазобедренном суставе. После этого прикладывают горячий влажный компресс и выполняют полный объем активных движений. Иногда требуется проведение обкалывания и растягивания. В положении больного лежа на спине бедро отводят и вращают кнаружи, бедренную артерию определяют по ее пульсации. Затем под контролем пальпации выполняют обкалывание ТТ, проводя иглу в медиальном направлении, чтобы избежать повреждения бедренной артерии. К корригирующим действиям относятся компенсация неравенства длины нижних конечностей и/или уменьшения размеров одной половины таза («малый полутаз»), предотвращение длительного укорочения мышцы, особенно во время сидения; пациентам рекомендуют избегать таких видов активности, при которых может возникнуть резкая чрезмерная перегрузка мышцы.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 13.1)

Рис. 13.1. Распространение боли (светло-красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правой гребенчатой мышце (темно-красный цвет), передневнутренняя проекция. Эссенциальная болевая зона обозначена сплошным красным цветом, а разлитая болевая зона— красными точками.

Миофасциальные ТТ в гребенчатой мышце вызывают глубокие ноющие боли в паху сразу же дистальнее паховой связки. Боли могут также распространяться на верхние отделы передневнутренней поверхности бедра (см. рис. 13.1) [5]. Пациенты часто указывают на наличие болей «в паху и в тазобедренном суставе», однако они могут плохо представлять себе точное место расположения тазобедренного сустава. Глубокая боль в паху может распространяться медиальнее до места прикрепления большой приводящей мышцы к тазовой кости.

2. АНАТОМИЯ (рис. 13.2)

Рис. 13.2. Места прикрепления правой гребенчатой мышцы (красный цвет), передневнутренняя проекция. В проксимальном и медиальном отделах мышца прикрепляется к верхней ветви лобковой кости, в дистальном отделе — к задней поверхности бедренной кости медиальнее ее средней линии.

В проксимальных отделах гребенчатая мышца прикрепляется к гребню верхней ветви лобковой кости латеральнее лобкового бугорка. Это место находится каудальнее и глубже паховой связки, также прикрепляющейся к лобковому бугорку (см. рис. 13.2 и 13.4) [6, 10].

Гребенчатая мышца формирует внутреннюю часть дна бедренного треугольника (скарповский треугольник). Этот треугольник ограничивается сверху паховой связкой, сбоку — портняжной мышцей и изнутри — длинной приводящей мышцей. Медиальнее гребенчатой мышцы дно треугольника образует короткая приводящая мышца, а латеральнее — подвздошно-поясничная мышца [19].

В дистальном отделе гребенчатая мышца прикрепляется к «гребенчатой линии» на задневнутренней поверхности бедренной кости [9]. «Гребенчатая линия» проходит в дистальном направлении от малого вертела (прикрепление подвздошно-поясничной мышцы) до шероховатой линии [33] (прикрепления медиальной широкой, а также большой и длинной приводящих мышц). Гребенчатая мышца покрывает верхние волокна короткой приводящей мышцы на участке, в котором они спускаются, чтобы прикрепиться к задней части бедренной кости (см. рис. 13.4) [8, 34]. За исключением того, что она обычно иннервируется бедренным нервом и ее волокна проходят в диагональном направлении, с анатомической точки зрения гребенчатая мышца сходна с короткой приводящей мышцей.

Гребенчатая мышца имеет множество вариантов строения. Она может быть полностью или частично разделена на поверхностную и глубокую, или же медиальную и латеральную части [6]. В последнем случае латеральная часть иннервируется либо ветвью бедренного нерва, либо, при его наличии, добавочным запирательным нервом, а медиальную часть иннервирует запирательный нерв 110].

Наружная запирательная мышца располагается глубже гребенчатой мышцы и покрывает запирательное отверстие [15, 17].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Гребенчатая мышца была представлена в связи с другими окружающими мышцами на передней проекции [2, 14, 24, 31, 34], кровеносными сосудами в области бедренного треугольника [1, 13, 26], а также с указанием ее прикреплений к гребню лобковой кости [3, 17, 25]. Ее взаимное расположение с другими мышцами было показано на поперечном срезе, проведенном приблизительно посередине мышцы [27], а также на серии срезов всей мышцы [8]. Места прикрепления гребенчатой мышцы к бедренной кости лучше всего видны в задней проекции [4, 16].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Гребенчатая мышца обычно иннервируется бедренным нервом, берущим начало от поясничных спинномозговых нервов 2–4 [10]. Ветвь