Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

когда их спрашивают о возможном его наличии. Активация ТТ в гребенчатой мышце может быть следствием занятий сексом в непривычных позах, вызывающих избыточное приведение в тазобедренном суставе. Перегрузку мышцы, особенно на фоне уже существующего утомления, могут спровоцировать активные гимнастические упражнения, требующие движений, при которых возникает приведение и сгибание бедра. Другим фактором активации может быть верховая езда в тех случаях, когда наездник придерживает лошадь бедрами, а не голенями или стопами.

ТТ в этой мышце могут развиться при поражении тазобедренного сустава, например при запущенном остеоартрите или переломе шейки бедренной кости, а также после операций на тазобедренном суставе.

Длительное существование триггерных точек

Повторные мышечные стрессы, сходные с таковыми, вызывающими активацию ТТ в гребенчатой мышце, могут обусловливать и их длительное существование. Кроме того, хроническая перегрузка мышцы может быть следствием неравенства длины нижних конечностей. Длительное сохранение ТТ бывает вызвано пребыванием в позах, при которых возникает укорочение мышцы, например при сидении на корточках или скрестив ноги. Люди с уменьшением размеров одной половины таза («малый полутаз») часто любят сидеть, скрестив ноги,

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

ТТ в гребенчатой мышце вызывают преимущественно боли с незначительной слабостью и ограничением движений. У некоторых пациентов формируется особая походка, при которой они избегают наступать на больную ногу [5]. Исследование способности к отведению и разгибанию в тазобедренном суставе вызывает лишь умеренное усиление боли даже при максимальном объеме движений [5], при этом в таком положении боль не усиливается при дальнейшей внутренней или наружной ротации бедра. (Такая ситуация отмечается лишь после инактивации ТТ в подвздошно-поясничной и других приводящих мышцах.)

Если пациент с ТТ в гребенчатой мышце встанет на противоположную ногу и попытается максимально привести и согнуть пораженную ногу в тазобедренном суставе, в конце этого движения возникнет боль в паху.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 13.4 и 13.5)

Рис. 13.4. Анатомические взаимосвязи правой гребенчатой мышцы (красный цвет средней интенсивности) с соседними мышцами бедра (светло-красный цвет) и бедренным треугольником. Этот треугольник ограничивается сверху паховой связкой, сбоку — портняжной мышцей, а с медиальной стороны — длинной приводящей мышцей бедра. Бедренная артерия окрашена темно-красным цветом, бедренная вена — черной штриховкой, а бедренный нерв — белым цветом.

Рис. 13.5. Пальпация триггерных точек в правой гребенчатой мышце (светло-красный цвет). Темно-красным цветом окрашена пальпируемая (пульсирующая) бедренная артерия, являющаяся частью нервно-сосудистого пучка. Пунктиром обозначена паховая связка, светлым кружком — лобковый бугорок, темным кружком— передняя верхняя подвздошная ость. Сплошная черная линия указывает гребень подвздошной кости. Гребенчатая мышца образует верхневнутреннюю сторону бедренного треугольника. Подушка под бедром слегка приподнимает колено, чтобы уменьшить избыточное напряжение гребешковой мышцы. Свернутое валиком полотенце обеспечивает поддержку позвоночника и удобное положение больного. Одеяло предотвращает озноб.

Гребенчатую мышцу определяют путем пальпации у верхнего края лобкового сочленения. На 2–3 см латеральнее сочленения находится лобковый бугорок (см. рис. 13.2), к которому прикрепляется медиальное окончание паховой связки (см. рис. 13.4). При умеренном отведении бедра без его сгибания в тазобедренном суставе можно пальпировать, если не визуализировать, длинную приводящую мышцу (см. рис. 13.4). Длинная и короткая приводящие мышцы располагаются параллельно, хотя и несколько глубже и медиальнее гребенчатой мышцы. Гребенчатая мышца прикрепляется к гребню верхней ветви лобковой кости сразу же под медиальной частью паховой связки. Проводя пальпацию латеральнее лобкового бугорка, можно обнаружить передний край верхней ветви лобковой кости. Если есть сомнения в правильности определения лобкового бугорка, можно идентифицировать проксимальное прикрепление длинной приводящей мышцы, которая располагается рядом с бугорком и несколько медиальнее его.

Латеральная дистальная часть гребенчатой мышцы располагается под бедренным сосудисто-нервным пучком (см. рис. 13.4). Артерия проходит вниз в середине бедренного треугольника, и ее пульсация легко определяется у большинства больных.

ТТ в гребенчатой мышце располагаются сразу же дистальнее верхней ветви лобковой кости (см. рис. 13.1). Эти ТТ легко определяются пальпаторно, поскольку мышца лежит подкожно. Чтобы почувствовать тяжистый уплотненный пучок волокон этой мышцы, проводят пальпацию в вышеуказанной области, прощупывая волокна мышцы вдоль границы верхней ветви лобковой кости. Компрессию ТТ в гребенчатой мышце с целью выявления болезненности проводят в соответствии с описанием, представленным на рис. 13.5. При поверхностной пальпации появляется отраженная боль. Щипковая пальпация ТТ вызывает видимую или пальпаторно определяемую локальную судорожную реакцию мышцы.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ущемления каких-либо нервов, связанных с ТТ в гребенчатой мышце, описано не было.

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

ТТ в гребенчатой мышце могут быть связаны с ТТ в подвздошно-поясничной, трех приводящих к тонкой мышцах. После инактивации этих соседних ТТ остаточная глубокая болезненность в паху свидетельствует о наличии ТТ в гребенчатой мышце. По этой причине после устранения всех ТТ в подвздошно-поясничной и приводящих мышцах необходимо исключать наличие активных ТТ в гребенчатой мышце.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Периодическое охлаждение и растягивание (рис. 13.6)

Рис. 13.6. Периодическое охлаждение (тонкие стрелки) и растягивание правой гребенчатой мышцы, содержащей ТТ (х). Точечной линией обозначена паховая связка, светлым кружком — передняя верхняя подвздошная ость. Для растяжения гребенчатой мышцы бедро постепенно вращают кнаружи и вниз (отведение и разгибание). Если при передвижении бедра держать ногу за колено, а не за голень, это позволит избежать травмы коленного сустава. При ограничении объема движений можно усилить давление на дистальные отделы бедра, чтобы оценить возможности пассивной внутренней, а затем и наружной ротации бедра и влияния этих движений на увеличение напряжения гребешковой мышцы.

Так как основную приводящую функцию гребенчатой мышцы обеспечивают ее нижние волокна, ориентированные в более косом направлении, очевидно, что для эффективного устранения ТТ в этой мышце необходима инактивация ТТ во всех других приводящих мышцах.

Применение льда для периодического охлаждения и растягивания описано в главе 2, разделе 2 этого тома, а использование хладагента подробно объясняется в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons [35]. Методика усиления релаксации и растягивания представлена в главе 2, разделе 3 этого тома. При разболтанности суставов не следует добиваться полного растягивания.

При лечении всей функциональной единицы необходимо вначале провести периодическое охлаждение и растягивание большой приводящей мышцы таким образом, как это описано для мышц — сгибателей голени на первом этапе манипуляций, когда проводят отведение бедра в положении больного лежа на спине (см. рис. 16.11, а).

Затем проводят периодическое охлаждение и растягивание длинной и короткой приводящих мышц (см. рис. 15.14). При воздействии хладагентом или льдом в положении больного лежа на спине бедро плавно отводят в тазобедренном суставе, располагая стопу пораженной ноги у середины противоположного бедра. В