Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Анатомия
Латеральный кожный нерв бедра берет начало в задней части поясничных спинномозговых нервов 2 и 3 и входит в полость таза после отхождения от латерального края большой поясничной мышцы (см. рис. 12.8, а).
Он наискось пересекает подвздошную мышцу и идет к передней верхней подвздошной ости. Нерв покидает полость таза выше, на уровне или ниже паховой связки, обычно на расстоянии 5 см от передней верхней подвздошной ости. Обычно нерв проходит через мышечную лакуну в подвздошно-поясничной мышце. Keegan и Holyoke [54] при исследовании 50 трупов обнаружили, что нерв обычно проходит через канал в паховой связке Teng [100] описал этот вариант под названием «паховое отверстие». В месте выхода из полости таза нерв часто делает поворот на 90°. Затем он, как правило, проходит над портняжной мышцей и делится на переднюю и заднюю ветви. Эти ветви проходят под широкой фасцией на протяжении 5-10 см вниз по бедру, после чего проникают через этот слой фасции и становятся поверхностными [26, 54, 100].
Нерв может ущемляться в нескольких местах: у позвоночника, где ветви поясничных нервов объединяются, формируя латеральный кожный нерв бедра в брюшке поясничной мышцы; в брюшной полости при сдавливании его у костей таза; а также в месте его выхода из полости таза. Последний случаи обычно сопровождается массой неприятностей.
Stookey [98] провел серию резекций латерального кожного нерва бедра и был впечатлен выраженностью изгиба нерва в месте его выхода из таза. Он отметил, что изгиб и натяжение нерва усиливались при разгибании бедра [98] и уменьшались при сгибании. Он также отметил, что обычно нерв проходит поверхностнее портняжной мышцы, но иногда и сквозь нее (см. рис. 12.8, а). Когда нерв проходит сквозь портняжную мышцу или под ней у крестца, он подвергается высокому риску компрессии этой мышцей [67]. (Нерв иногда пересекает гребень подвздошной кости выше и латеральнее передней верхней подвздошной ости, и в этом месте он особенно уязвим в плане компрессии или травмы.)
Edelson и Nathan [31] исследовали 110 латеральных кожных нервов бедра у 90 трупов взрослых лиц и 20 мертворожденных. В 51 % случаев у взрослых (и ни в одном случае у детей) обнаружили выраженную гипертрофию или псевдоганглии по ходу нерва под паховой связкой в области его изгиба книзу.
В более позднем патоморфологическом исследований [49] 12 нервов у больных, не имевших явных признаков поражения периферических нервов, в 5 случаях обнаружили выраженные изменения нерва в области паховой связки. Отметили очаговую демиелинизанию и валлеровское перерождение» а также увеличение дачи соединительнотканных элементов на микроскопическом уровне. Наличие поляризованных узловых набуханий свидетельствовало о преимущественной роли механических факторов. Кроме того, поражение нерва могло быть обусловлено изменениями сосудов эндоневрия [49].
Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что субклиническая стадия невралгии латерального кожного нерва бедра встречается гораздо чаще, чем ожидалось, и во многих случаях остается недиагностированной.
Teng [100] описал результаты 84 операций у больных с невралгией латерального кожного нерва бедра. У 26 (31 %) больных обнаружили окклюзию отверстия в паховой связке, через которое проходил нерв, так что невозможно было ввести зонд в это отверстие. В 37 (44 %) случаях нерв был ущемлен задними волокнами паховой связки и/или уплотненной широкой фасцией. У 12 (14 %) больных выявили рубцовую ткань, сдавливающую нерв. У 5 больных (6 %) латеральный кожный нерв бедра частично или полностью брал начало из бедренного нерва, а ущемление происходило на уровне решетчатой фасции. Ни в одном случае нерв не проходил сквозь портняжную мышцу.
Прохождение нерва сквозь паховую связку чаще отмечали хирурги, а не патологоанатомы. Это предполагает, что прохождение нерва сквозь паховую связку предрасполагает к развитию невралгии латерального кожного нерва бедра, достаточно тяжелого, чтобы требовалась операция.
Lewit [64] относил некоторые случаи невралгии латерального кожного нерва бедра на счет его ущемления спазмированной подвздошно-поясничной мышцей в мышечной лакуне, через которую они вместе проходят. Симптомы невралгии в таких случаях исчезают при устранении спазма подвздошно-поясничной мышцы при манипуляциях в области пояснично-грудного соединения, пояснично-крестцового соединения, тазобедренного сустава и копчика [64].
Как показано на рис. 12.8, а, латеральный кожный нерв бедра может ущемляться портняжной мышцей в месте его пересечения с мышцей при его выходе из-под паховой связки. Этот анатомический вариант встречается гораздо реже и никогда не выявлялся при оперативном лечении невралгии латерального кожного нерва бедра. Тем не менее Keegan и Holyoke [54] отметили, что у портняжной мышцы встречается апоневротический вырост в месте ее сухожильного прикрепления к передней верхней подвздошной ости. Этот апоневроз прикрепляется к нижнему краю паховой связки и может опускать эту связку при сокращении мышцы. Возможно, что напряжение ТТ в портняжной мышце влияет таким образом на нерв.
Данные клинического исследования
Боли и парестезии по передненаружной поверхности бедра, отмечаемые у больных с невралгией латерального кожного нерва бедра, обычно усиливаются в вертикальном положении и при ходьбе [40, 54, 69, 98], а также при разгибании в тазобедренном суставе. [31, 100]. В одном наблюдении невралгия развилась после бега и езды на велосипеде, при этом пораженная нога была на 1 см длиннее противоположной [15]. Во время бега может требоваться дополнительное разгибание в тазобедренном суставе более длинной ноги. Симптомы обычно исчезают при переходе в положение сидя или при сгибании ноги в тазобедренном суставе [40, 98].
Невралгию латерального кожного нерва бедра часто отмечали при ожирении и вялости мышц брюшной стенки [28, 31, 40]; при ношении тесной одежды или тугого ремня [31, 32]; при укорочении противоположной ноги [15, 58] и, в одном случае, при компрессии нерва бумажником, лежащем в заднем кармане брюк [84].
При обследовании больных с невралгией латерального кожного нерва бедра обнаруживают расстройства чувствительности по ходу нерва (см. рис. 12.8, б) [15, 30, 40, 69, 100]. При компрессии нерва в области его пересечения с паховой связкой можно индуцировать локальную болезненность, иногда в сочетании с парестезиями и болями по ходу нерва [15, 40, 100].
Электродиагностические признаки ущемления нерва характеризуются замедлением скорости проведения по этому чувствительному нерву в области паховой связки [18]. Боковой кожный нерв бедра не содержит двигательных волокон.
Лечение
Большинству больных с невралгией латерального кожного нерва бедра помогает медикаментозное лечение. Teng [100] отметил стойкий эффект новокаиновой блокады нерва в области паховой связки у 297 больных. Эффективным бывает резкое снижение массы тела [46] (по меньшей мере на 2–5 кг [39]), предотвращение избыточного разгибания в тазобедренном суставе, а также отказ от ношения тесной одежды [46], коррекция неравенства
