Анализы. Полный медицинский справочник. Ключевые лабораторные исследования в одной книге - Коллектив авторов

их может резко варьировать. В одних случаях лимфатические узлы могут месяцами оставаться тех же размеров, в других происходят быстрое их увеличение и генерализация процесса. Они мягкой консистенции, подвижны и безболезненны. При цитологическом исследовании обнаруживают особые клетки, которые можно разделить на 3 типа.

К первому типу относят клетки больших размеров с круглым крупносетчатым ядром с бледными ядрышками и светлой, почти прозрачной или слабобазофильной цитоплазмой, которая благодаря вакуолям часто кажется пенистой. В цитоплазме отдельных клеток имеются азурофильные зерна. Второй тип – это переходный вид клеток с ядром, более богатым хроматином и более грубой его структурой. Они меньше по размеру, чем первые. К третьему типу относят клетки, схожие с пролимфоцитами.

Установить точный диагноз можно лишь на основании гистологического исследования биопсированного лимфатического узла.

Саркоид Бека, доброкачественный лимфогранулематоз

Видимые лимфатические узлы у большинства больных не увеличены. У некоторых больных могут отмечаться лишь отдельные узлы, увеличенные до размеров зерна фасоли, или небольшие конгломераты. Кроме лимфатического аппарата, поражаются также кожа, легкие, щитовидная железа, миндалины, селезенка, печень и другие органы. При цитологическом исследовании обнаруживают большое количество пролимфоцитов, меньшее количество зрелых лимфоцитов и среди них эпителиоидные клетки и гигантские клетки типа клеток Пирогова—Лангханса. Эпителиоидные и гигантские клетки при этом заболевании имеют некоторые особенности:

1) не столь выражена регулярность палисадовидного расположения ядер у гигантских клеток по сравнению с гигантскими клетками при туберкулезе;

2) имеется азурофильная зернистость в цитоплазме эпителиоидных и гигантских клеток;

3) цитоплазма у эпителиоидных клеток более широкая, чем у эпителиоидных клеток при туберкулезе;

4) в цитоплазме эпителиоидных клеток наблюдается вакуолизация.

При этом заболевании отсутствует казеоз и нет лимфоидного вала вокруг эпителиоидных клеток. При дифференциальной диагностике следует помнить о заболеваниях со сходной морфологией (туберкулезе, сифилисе, туляремии).

Острый лимфаденит

Заболевание возникает в результате проникновения в лимфатические узлы различных вредных веществ инфекционной или неинфекционной природы. В начальной стадии воспаления клеточный состав пунктата лимфатического узла почти нормален: большое количество пролимфоцитов, небольшое количество зрелых лимфоцитов, единичные лимфобласты, эндотелий синусов, ретикулярные клетки и клетки типа моноцитов. Иногда встречаются макрофаги и нейтрофилы. Во второй стадии пунктат состоит из большого количества нейтрофилов, большая или меньшая часть которых находится в дегенеративном состоянии. Кроме нейтрофилов, имеются лимфоциты, лимфоидные и моноцитоидные клетки и макрофаги. Можно обнаружить микробы, которые располагаются как в цитоплазме нейтрофилов и макрофагов, так и внеклеточно. При окраске по Граму они становятся фиолетовыми. В третьей стадии острого лимфаденита образуется гной. Пунктат состоит преимущественно из нейтрофилов в различных стадиях распада, детрита и нитей фибрина. Обнаруживаются также макрофаги, небольшое количество лимфоидных и моноцитоидных клеток. Иногда встречаются так называемые гигантские клетки инородных тел – клетки больших размеров (до 35 мкм и более), возникающие в результате неполного амитотического деления ретикулярных плазматических клеток и поэтому содержащие по 3–5 и более ядер без деления цитоплазмы. Ядра круглые или овальные, реже вытянутой формы, располагаются, как правило, беспорядочно по всей клетке. Структура ядер грубая. Цитоплазма значительных размеров, окрашивается в синий или сине-фиолетовый цвет. Часто в ней содержатся включения в виде мелких зерен темно-розового цвета. В препаратах иногда находят микробы.

Туберкулезный лимфаденит

Лимфатические узлы при туберкулезном лимфадените различной величины, чаще расположены пакетами, могут быть соединены между собой и с окружающей клетчаткой и кожей. Иногда образуются свищи. По данным (Н. А. Шмелев, Е. Д. Тимашева), полученным в результате клинико-цитологических исследований, различают 5 стадий туберкулезного лимфаденита.

1. Гиперпластическая стадия. Характерными морфологическими признаками являются выраженная в различной степени гиперплазия лимфаденоидной ткани, присутствие ретикулярных клеток, ретикулогистиоцитарных и лимфоидно-ретикулярных элементов, синусовых клеток и наличие элементов лимфоидных бугорков.

2. Продуктивная стадия. Характерно образование анатомических элементов туберкулезной гранулемы. На фоне гиперплазии лимфаденоидной и ретикулярной тканей специфично присутствие эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова—Лангханса, а иногда и участков кавернозного некроза. Эпителиоидные клетки имеют диаметр 16–18 мкм. Они неправильной, округлой или несколько вытянутой формы. Ядро овальное, хроматин имеет ажурную сетчатую структуру. Часто в ядрах содержится по одному маленькому ядрышку. Цитоплазма окружает ядро относительно широким ободком, без четких границ, а нередко едва заметна. Окрашивается в голубовато-дымчатый цвет.

Клетки Пирогова—Лангханса значительных размеров (80–90 мкм и более), имеют характерное кольцевидное расположение ядер по периферии клетки. Часто в окрашенных препаратах из-за нарушения целостности клетки обнаруживается только беспорядочное групповое расположение ядер. Клетки эндотелия синусов встречаются в небольшом количестве. Форма их круглая или неправильная, структура ядра мелкозернистая, рыхлая, в его петлях могут отмечаться нуклеолы. Цитоплазма клетки окрашивается в синий цвет. Иногда имеются азурофильные зерна, разбросанные по всей цитоплазме.

3. Творожистая (казеозная) стадия. Пунктат макроскопически имеет вид крупинок. При микроскопическом исследовании он имеет вид аморфной массы, состоящей из мельчайших крупинок, нитей или неправильных глыб, окрашенных в темно-фиолетовый цвет. Нередко среди детрита могут располагаться сохранившиеся и разрушенные лимфоциты. Творожисто-измененный узел может подвергаться обызвествлению. В этих случаях на фоне детрита отмечаются различной величины и формы кристаллы фосфатов. Для подтверждения диагноза необходимо найти эпителиоидные клетки или клетки Пирогова—Лангханса. В небольшом проценте случаев в казеозном пунктате можно встретить туберкулезные микобактерии, поэтому необходимо произвести окраску мазков по Цилю—Нильсену. Для этой цели можно использовать нативные или окрашенные мазки, в которых был обнаружен казеоз, без предварительного их обесцвечивания.

4. Индуративная стадия. В этот период лимфатические узлы на ощупь очень плотные, иногда «хрящевой» консистенции, безболезненны. Прокол лимфатического узла производится с некоторым затруднением. Пунктат очень скудный. Характерными признаками этой стадии являются наличие небольшого количества нейтрофилов и зрелых лимфоцитов, среди которых обнаруживаются элементы рубцовой ткани (фиброциты и фибробласты), отсутствие макрофагальной реакции и наличие больших участков казеозного некроза. Заключение о туберкулезном характере процесса следует давать лишь при наличии в препарате эпителиоидных или гигантских клеток Пирогова—Лангханса.

5. Фиброзная стадия. Эпителиоидные бугорки в процессе обратного развития. Эпителиоидные клетки вытягиваются и превращаются в волокнистую субстанцию. Ядра также резко удлиняются.

Туляремия

При цитологическом исследовании пунктата находят большое количество лимфоцитов, скопление эпителиоидных клеток, а иногда гигантские клетки Пирогова—Лангханса. Могут обнаруживаться ретикулярные клетки. При нагноении в пунктате находят нейтрофилы в различных стадиях распада. Характер клеточных элементов при туляремии может быть сходным с таковым при туберкулезном или остром лимфадените, поэтому одно цитологическое исследование при данном заболевании решающего значения иметь не может.

Актиномикоз

Макроскопически пунктат желтовато-зеленого цвета. Нередко в нем содержатся белесоватые крупинки, состоящие из друз лучистого гриба. Для микроскопического исследования необходимо выбрать эти крупинки и приготовить нативный препарат. При подозрении на наличие друз и мицелия лучистого гриба этот препарат нужно окрасить по Граму. Клеточный состав пунктата лимфатического узла при актиномикозе не имеет специфических признаков. Могут встречаться элементы воспалительной реакции, иногда с