Анализы. Полный медицинский справочник. Ключевые лабораторные исследования в одной книге - Коллектив авторов

генерализованное увеличение лимфатических узлов. Они чаще бывают больших размеров и располагаются пакетами, не спаянными между собой и с подлежащими тканями, эластично-тестоватой консистенции, безболезненны.

Цитологическая картина пунктата характеризуется наличием лимфоцитов различной степени зрелости, среди которых преобладают пролимфоциты.

Лимфогранулематоз

Характеризуется увеличением лимфатических узлов отдельных групп или генерализованным (в зависимости от стадии болезни). Основной возможностью правильного распознавания заболевания является морфологическое (цитологическое и гистологическое) исследование лимфатических узлов.

Для цитологической картины лимфогранулематоза характерна пестрота клеточного состава: лимфоциты, пролимфоциты, лимфобласты, ретикулярные и плазматические клетки, эозинофилы, нейтрофилы, тучные клетки и клетки Березовского—Штернберга. Различают 2 вида клеток Березовского—Штернберга. Более зрелые элементы – больших размеров (до 80 мкм в диаметре). Они имеют много круглых и дольчатых ядер, сгруппированных обычно в центральной части клетки, чаще всего беспорядочно. Ядра содержат нити базихроматина, расположенные в виде коротких толстых палочек. В ядре содержится 2–4, реже больше ядрышек разнообразной величины и формы, окрашивающихся в синий цвет. Некоторые ядрышки имеют очень большие размеры, до величины малого лимфоцита. Цитоплазма большей частью значительная, гомогенная или ячеистая с неправильными контурами и окрашивается в светло-голубой или серовато-синий цвет, иногда с единичными азурофильными включениями. Описанные клетки нередко имеют сходство с опухолевыми клетками и мегакариоцитами. Другой вид клеток Березовского—Штернберга – так называемые молодые клетки, меньших размеров, округлой формы, с одним ядром, занимающим почти всю площадь клетки. Структура ядра нежная, местами слегка глыбчатая. В ядре имеются разнообразной величины и формы 2–4 ядрышка, окрашивающиеся в синий цвет. Цитоплазма чаще всего окрашивается в интенсивно-синий цвет.

Гистологическая картина, оцениваемая по классификации Lukes с соавторами, включает 4 гистологических варианта лимфогранулематоза.

1. Лимфогистиоцитарный вариант – с преобладанием лимфоидной ткани. Клеточный состав представлен зрелыми лимфоцитами, единичными эозинофилами, нейтрофилами и плазматическими клетками. Клетки Березовского—Штернберга встречаются при просмотре многочисленных срезов; это не типичные гигантские многоядерные клетки, а более мелкие с широкой светлой цитоплазмой, двухлопастным ядром и небольшим нечетким ядрышком.

2. Узелковый склероз, для которого характерно образование правильных тяжей коллагена, делящих ткань узла на округлые участки. Клеточная пролиферация при узелковом склерозе широко варьирует. Особенностью этого варианта является наличие особенно крупных «лакунообразных» клеток Березовского—Штернберга.

3. Смешаный клеточный вариант с пестротой клеточного состава: эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки, атипичные ретикулярные клетки, «диагностические» клетки Березовского—Штернберга. Склероз значительно выражен. Встречаются очаги некроза.

4. Ретикулярный вариант и вариант диффузного фиброза объединены в одну группу благодаря выраженной редукции лимфоцитов. Для первого характерны преобладание атипичных клеток Березовского—Штернберга, ретикулярных клеток и умеренно выраженный фиброз, для второго – массивное разрастание грубых тяжей волокнистой соединительной ткани с выпадением аморфных белковых масс, небольшое количество ретикулярных клеток и клеток Березовского—Штернберга.

Решающим для диагноза лимфогранулематоза во всех случаях является обнаружение клеток Березовского—Штернберга.

Лимфосаркома

Увеличенные лимфатические узлы локализуются вначале большей частью в шейной области. В дальнейшем наблюдается увеличение и других их групп.

При цитологическом исследовании пунктата при мелкоклеточной лимфосаркоме обнаруживают большое количество тесно располагающихся мелких клеток, которые имеют большое сходство с лимфоцитами. Среди мелких клеток встречаются и более крупные, которые трудно дифференцировать с пролимфоцитами и лимфобластами. Диагностика в этих случаях затруднена. Возникает необходимость в производстве биопсии лимфатического узла и пункции костного мозга.

При крупноклеточной лимфосаркоме в пунктате отмечается наличие большого количества (90% и более) довольно крупных круглых клеток. Большая часть этих клеток занята ядром. Ядро чаще круглое, но встречается и бобовидной формы. Оно состоит из нежных переплетающихся нитей базихроматина и содержит 2–4 ядрышка. Обнаруживается большое количество клеток в состоянии деления. Цитоплазма небольших размеров, окрашена в синий или голубой цвет. Нередко в ней имеются различной величины вакуоли.

Ретикулосаркома

Вначале поражается какая-либо одна группа лимфатических узлов, которые могут быть средней плотности и не соединены между собой. Затем процесс быстро распространяется на другие группы, увеличенные лимфатические узлы становятся более плотной консистенции и соединяются между собой.

В пунктате обнаруживают большое количество разнообразных клеток. Часть из них по морфологическим чертам приближается к клеткам лимфосаркомы, часть же имеет сходство с истинными клетками злокачественных опухолей. Между ними наблюдаются и переходные формы. Клетки достигают 30–40 мкм в диаметре. Они располагаются в препарате одиночно или группами.

Чаще клетки имеют неправильную форму. Встречаются единичные двуядерные и трехъядерные экземпляры гигантских размеров. Ядра этих клеток имеют округлую, овальную, бобовидную, лапчатую и другие формы и расположены большей частью центрально.

Структура ядра нежная. При окраске они приобретают оттенок от светлого до темного красно-фиолетового. В ядре имеются различной величины и формы резко очерченные ядрышки, окрашивающиеся в синий цвет. Часто встречаются фигуры митоза. Цитоплазма у большинства клеток широкая, расплывчатая, окрашивающаяся в светло-синий, а у некоторых клеток в темно-синий цвет. Нередко в ядре и цитоплазме имеются вакуоли.

Кроме описанных клеток, в препарате при ретикулосаркоме могут быть в большом количестве молодые ретикулярные клетки, зрелые лимфоциты, единичные нейтрофилы и эозинофилы.

Метастазы рака

При метастазах рака в регионарные лимфатические узлы раковая опухоль постепенно вытесняет нормальную ткань лимфатического узла. Поэтому в полученном пунктате обнаруживают большое количество клеточных элементов опухоли. В начале метастазирования находят отдельные клетки опухоли или небольшие их группы среди значительного количества клеток лимфаденоидной ткани.

Признаки раковых клеток: большие размеры, достигающие 70–80 мкм. Наряду с клетками гигантских размеров встречаются небольшие по величине клетки разнообразной формы. Ядерно-цитоплазменное соотношение в них нарушено за счет увеличения размера ядра, занимающего большую часть клетки, диаметр его иногда достигает 40–50 мкм. Форма ядра разнообразная, часто неправильная и причудливая. Нередко в одной и той же клетке имеются ядра, разные по величине и форме. Встречаются синцитиальные образования с большим количеством ядер. Цитоплазма окружает ядро большей частью небольшим ободком. Структура ядра то нежная, то более грубая. Базихроматин неравномерный. Количество делящихся клеток увеличено, много фигур митозов. В некоторых клетках ядрышки больших размеров, окрашиваются в темно-синий цвет, в других клетках они очень мелкие, слабо окрашиваются. Форма их чаще круглая или овальная, иногда угловатая.

В цитоплазме и ядре часто имеются дегенеративные изменения: жировое перерождение цитоплазмы и нередко ядра, вакуолизация, лизис и пикноз ядер, появление голоядерных клеток. Иногда обнаруживают фагоцитирующие раковые клетки.

Диагноз метастазов рака в лимфатический узел ставится не на основании изменений в каких-либо отдельных клетках, а по сумме всех цитологических признаков, обнаруженных при детальном изучении препаратов и с учетом клинических и лабораторных данных о больном.

Саркома

Метастазы саркомы в лимфатические узлы встречаются крайне редко. Еще реже наблюдаются в них первичные саркомы. Диагноз саркомы на основании исследования пунктата лимфатических узлов нужно ставить осторожно.

Макрофолликулярная лимфобластома

Чаще увеличиваются лимфатические узлы шеи на любой ее стороне, но заболевание может начинаться и с увеличения подмышечных, паховых и других узлов. Величина