Анализы. Полный медицинский справочник. Ключевые лабораторные исследования в одной книге - Коллектив авторов

Прямая микроскопия. По требованию лечащего врача или когда имеются основания предполагать наличие грибковой или паразитарной инфекции, следует проводить микроскопию нативного материала. Когда исследуют гной на наличие грибов, его смешивают с каплей 10%-ной гидроокиси калия.

Сверху материал покрывают покровным стеклом и, используя объектив 10° и 40°, внимательно исследуют на наличие:

1) активно движущихся амеб в пунктате из печеночного абсцесса;

2) дрожжевых клеток Histoplasma capsulatum, var. Duboisii, Blastomyces dermatidis, Candida spp.;

3) грибковых гифов и бактериальных нитей в раздавленных гранулах мицетомы;

4) паразитов, таких как микрофилярии, крючья Echinococcus, яйца Schistosoma, Fasciola и Paragonimus.

Окраска по Граму. Приготовленный мазок микроскопируют в иммерсионном масле, используя объектив 100°. Внимательно просматривают мазок, отмечая наличие и количество (+) следующих клеток:

1) полиморфно-ядерные гранулоциты (клетки гноя);

2) грамположительные кокки, расположенные в виде виноградной грозди (предположительно стафилококки);

3) грамположительные кокки, расположенные в виде цепочек (предположительно стрептококки);

4) грамотрицательные палочки, сходные с колиформами или облигатными анаэробами (бактероиды);

5) крупные прямые грамположительные палочки с «обрубленными» концами – предположительно клостридии или бациллы;

6) разнообразные бактериальные клетки, включая веретенообразные формы палочек. Такая картина свидетельствует о смешанной анаэробной флоре.

Candida или другие дрожжевые клетки, которые выглядят как овальные грамположительные почкующиеся сферы, часто формируют дочерний псевдомицелий.

Серные гранулы актиномицетов или гранулы мицетомы должны быть раздавлены на стекле, окрашены по Граму и исследованы на наличие тонких фрагментарных грамположительных волокон.

Бактериологическое исследование

Посев. В том случае, когда при микроскопическом исследовании обнаружены бактерии или грибы, материал следует засеять на соответствующие питательные среды. Независимо от результатов микроскопического исследования все пробы гноя или экссудата следует посеять как минимум на 3 питательные среды:

1) кровяной агар для выделения стрептококков и стафилококков;

2) агар Мак-Конки для выделения грамотрицательных палочек;

3) бульон, который может служить средой обогащения как для аэробов, так и для анаэробов, например тиогликолевый бульон.

Другие питательные среды следует использовать исходя из результатов микроскопического исследования и нозологической формы инфекции, например в случаях, перечисленных ниже.

При подозрении на наличие стафилококков целесообразно использовать желточно-солевой (магнитно-солевой) агар для получения роста чистой культуры и для предварительной дифференциации между золотистым и другими стафилококками.

При подозрении на наличие стрептококков их идентификацию можно ускорить, положив дифференцирующий диск с бацитрацином на чашку с первичным посевом (кровяная среда).

При подозрении на грибы материал следует засеять в 2 пробирки с агаром Сабуро. Одну из них инкубируют при +35–37°С, другую – при комнатной температуре.

Гной у больных с артритами, плевритами, остеомиелитами, воспалением подкожной клетчатки, особенно полученный от детей в возрасте до 5 лет, следует высевать на шоколадный агар для выявления гемофильной палочки.

Культивирование в строго анаэробных условиях необходимо осуществлять, если в окрашенном по Граму материале обнаружена «смешанная анаэробная флора», а также когда этот материал имеет типичный неприятный запах. Анаэробный кровяной агар также необходим для роста Actimomyces spp. Анаэробное культивирование потребуется, если лечащий врач подозревает газовую гангрену (клостридии).

Оценка результатов. Выделенные микроорганизмы являются этиологическим агентом воспалительного процесса. При выделении ассоциации микроорганизмов из раневого отделяемого и выпотной жидкости ведущее значение в течении гнойно-воспалительного процесса следует отдавать видам, количественно преобладающим в данной ассоциации.

В лаборатории должен быть произведен подсчет степени обсемененности исследуемого материала. Имеются следующие критерии количественной оценки микробного роста при прямом штриховом посеве раневого отделяемого на 1/2 чашки Петри с плотной питательной средой:

1) степень 1 – очень скудный рост (на плотных питательных средах роста нет, рост только в бульоне);

2) степень 2 – небольшое количество – 10 колоний;

3) степень 3 – умеренное количество – от 11 до 100 колоний;

4) степень 4 – большое количество – более 100 колоний.

Показано, что уровень обсемененности тканей в ране, равный 105 и выше колониеобразующих единиц (КОЕ) на грамм содержимого, является критическим. Превышение этого уровня указывает на возможность генерализации инфекционного процесса. Аналогичного критерия для выпотов пока не найдено.

Определение чувствительности к антибиотикам. Колонии, выросшие на плотной питательной среде, идентифицируют и определяют чувствительность чистой культуры микроорганизма к антибиотикам. Используют или стандартный диско-диффузионный метод, предложенный Керби и Бауэром (метод Керби—Бауэра), или метод серийных разведений – коммерческие тест-системы («стрипы»), представляющие собой набор тех или иных антибиотиков, представленных в двух концентрациях. Этот метод (breakpoint) позволяет избежать трудоемкости стандартного метода серийных разведений, но не теряет при этом его главного достоинства – количественного определения минимальной подавляющей концентрации препарата, соответствующей терапевтической концентрации антибиотика в организме.

Глава 13

Исследование костного мозга

Развитие, cтроение, кровоснабжение и иннервация костного мозга

Красный костный мозг является центральным органом гемопоэза и иммуногенеза. В нем находится основная часть стволовых кроветворных клеток, происходит развитие клеток лимфоидного и миелоидного рядов. В красном костном мозге осуществляется универсальное кроветворение, т. е. все виды миелоидного кроветворения, начальные этапы лимфоидного кроветворения и, возможно, антигеннезависимая дифференцировка В-лимфоцитов. На этом основании красный костный мозг можно отнести к органам иммунологической защиты.

Развитие. Красный костный мозг развивается из мезенхимы, причем ретикулярная строма красного костного мозга развивается из мезенхимы тела зародыша, а стволовые кроветворные клетки развиваются из внезародышевой мезенхимы желточного мешка и уже затем заселяют ретикулярную строму. В эмбриогенезе красный костный мозг появляется на 2-м месяце в плоских костях и позвонках, на 4-м месяце – в трубчатых костях. У взрослых он находится в эпифизах трубчатых костей, губчатом веществе плоских костей. Несмотря на территориальную разобщенность, функционально костный мозг связан в единый орган благодаря миграции клеток и регуляторным механизмам. Масса красного костного мозга составляет 1,3–3,7 кг (3–6% массы тела).

Строение. Строма красного костного мозга представлена костными балками и ретикулярной тканью. В ретикулярной ткани содержится множество кровеносных сосудов, в основном синусоидных капилляров, не имеющих базальной мембраны, но содержащих поры в эндотелии.

В петлях ретикулярной ткани находятся гемопоэтические клетки на разных стадиях дифференцировки – от стволовой до зрелых (паренхима органа). Количество стволовых клеток в красном костном мозге наибольшее (5 × 106). Развивающиеся клетки лежат островками, которые представлены дифферонами различных клеток крови.

Кроветворная ткань красного костного мозга пронизана синусоидами перфорированного типа. Между синусоидами в виде тяжей располагается ретикулярная строма, в петлях которой находятся гемопоэтические клетки. Отмечается определенная локализация разных видов кроветворения в пределах тяжей: мегакариобласты и мегакариоциты (тромбоцитопоэз) располагаются по периферии тяжей вблизи синусоид, гранулоцитопоэз осуществляется в центре тяжей. Наиболее интенсивно кроветворение протекает вблизи эндоста. По мере созревания зрелые форменные элементы крови проникают в синусоиды через поры базальной мембраны и щели между эндотелиальными