Анализы. Полный медицинский справочник. Ключевые лабораторные исследования в одной книге - Коллектив авторов
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Мезотелиальные клетки (покровный эпителий) имеют большой размер (25–30, нередко до 50 мкм), круглое, иногда содержащее нуклеолу ядро, расположенное центрально или эксцентрично, широкую нежно-голубую цитоплазму. Клетки мезотелия постоянно присутствуют в транссудатах, в начальных стадиях и в период репарации экссудатов, в значительном количестве при канцероматозе серозных оболочек. В жидкостях большой давности они подвергаются различной степени дегенерации, крупновакуолизированные клетки с оттесненным к периферии ядром напоминают раковые перстневидные клетки, что иногда приводит к ошибкам.
Клетки злокачественных опухолей обнаруживаются в полостных жидкостях при канцероматозе плевры, брюшины, вследствие первичного (мезотелиома) или вторичного (прорастание опухоли из соседних и метастазирование из удаленных органов, лимфогранулематоз) поражения. Клетки злокачественных опухолей в экссудате отличаются полиморфизмом, увеличением и гиперхромией ядра с множеством мелких нуклеол, базофилией вакуолизированной цитоплазмы, наличием митозов, фагоцитарной активностью.
Встречаются перстневидные клетки, в центре которых имеется огромная вакуоль. Цитологическая диагностика рака надежна только в случае, если обнаружены конгломераты подобных атипичных клеток. При люминесцентной микроскопии (акридин оранжевый, родамин) свечение опухолевых отличается от люминесценции мезотелиальных клеток.
Бактериоскопическое исследование
Сухие фиксированные мазки окрашивают по Цилю—Нильсену, Граму и т. д. Для исследования на туберкулезные микобактерии экссудат подвергают длительному центрифугированию или обработке способом флотации. При необходимости производят бактериологическое исследование.
Дифференциальная диагностика полостных жидкостей
Далее мы остановимся немного подробнее на основных заболеваниях, которые сопровождаются скоплением жидкостей в различных полостях человеческого организма.
Плевриты
Cиндром плеврального выпота диагностируется примерно у 10% больных пульмонологического профиля. Природа заболеваний, проявляющихся плевральным выпотом, весьма разнообразна. Это большая гетерогенная группа:
1) воспалительные, застойные, опухолевые, диспротеинемические выпоты;
2) плевральные выпоты вследствие нарушения целостности плевры;
3) выпоты при длительном контакте с асбестом, при уремии и пр.
Возникновение плеврального выпота всегда является признаком неблагоприятного (осложненного) течения основного заболевания и предполагает интенсификацию, а в ряде случаев и изменение стратегии лечения. Гетерогенность заболеваний, сопровождающихся (проявляющихся) плевральным выпотом, определяет важность дифференциальной диагностики плевральных выпотов. Целью дифференциальной диагностики плевральных выпотов является установление главной причины образования выпота в плевральной полости для подбора адекватной терапии.
При общеклиническом обследовании важно различать признаки основного заболевания и собственно поражения плевры. Основными клиническими признаками плеврального выпота являются боли в грудной клетке, непродуктивный кашель и одышка. Важный признак плеврального выпота – смещение средостения. При парапневмоническом плеврите средостение обычно смещается в здоровую сторону. При выпоте, сочетающемся с ателектазом или пневмоциррозом, средостение смещается в пораженную сторону. Дифференциально-диагностическое значение имеют не столько наличие или выраженность того или иного симптома плеврального выпота, сколько скорость нарастания симптоматики. Так, для воспалительных поражений плевры более характерно острое начало, а для опухолевых или застойных – медленное, постепенное нарастание симптоматики. Весьма существенным является сочетание признаков плеврального выпота с симптомами основного заболевания. На этапе клинического исследования врач определяет направленность, ширину и глубину диагностического поиска.
Плевральная пункция, входящая в обязательный диагностический минимум, дает много информации, позволяющей верифицировать диагноз. Первым и весьма важным элементом дифференциальной диагностики плеврального выпота является определение характера жидкости: экссудат или транссудат. При этом дифференциально-диагностическое значение имеет не только определение абсолютного содержания того или иного вещества в плевральном выпоте, но и соотношение содержания исследуемого компонента в выпоте и сыворотке крови. При обнаружении транссудата в плевральной полости дальнейший поиск причин поражения плевры прекращают и проводят соответствующие лечебные мероприятия (эвакуацию выпота, назначение мочегонных и прочих средств, уменьшающих транссудацию в плевральную полость).
При воспалительном характере плеврального выпота – экссудате – диагностический поиск продолжается. Определенное значение для диагностики имеет внешний вид плеврального содержимого. Так, геморрагический экссудат наблюдается при тромбоэмболии легочной артерии, травмах, опухолях, коричневый – при амебиазе, молочный – при хилотораксе. Повышенная вязкость характерна для мезотелиомы, гнилостный запах – для эмпиемы.
Анализ клеточного содержимого характеризует фазу и характер воспаления. Так, нейтрофилез экссудата свидетельствует об острой фазе воспаления или суперинфицировании. Лимфоцитоз характерен для хронического воспаления. Эозинофилия более 10% нередко встречается в экссудатах. Это может быть и признаком основного заболевания, и результатом аутосенсибилизации при повторных плевральных пункциях. Отсутствие мезотелия в экссудате наблюдается в тех случаях, когда плевральные листки покрыты фибрином (при туберкулезном и парапневмоническом плевритах). При застойных выпотах обычно наблюдается высокое содержание клеток мезотелия. Обнаружение опухолевых клеток, микроорганизмов, паразитов при микроскопии осадка плеврального выпота является абсолютным диагностическим признаком и означает окончательную верификацию диагноза.
Все воспалительные плевриты можно условно разделить на следующие группы:
1) гнойно-воспалительные;
2) инфекционные:
– бактериальные;
– грибковые;
– вирусные и др.;
3) паразитарные:
–амебиаз;
– эхинококкоз;
– парагонизм и др.;
4) ферментогенные: панкреатогенный;
5) аллергические и аутоиммунные:
– экзогенный аллергический альвеолит;
– лекарственная аллергия;
– синдром Дресслера и др.;
6) при ревматических заболеваниях:
– системная красная волчанка;
– ревматоидный артрит;
– ревматизм и др.;
7) травматические:
– лучевая терапия;
– ожоги и др.
Весьма полезным в дифференциальной диагностике плевритов является исследование глюкозы плеврального содержимого. Низкое содержание (менее 3,33 ммоль/л) характерно для туберкулеза, опухолевого поражения, ревматического и парапневмонического плеврита. При других вариантах плевритов содержание глюкозы в экссудате обычно равно таковому в сыворотке крови. При уровне глюкозы менее 2,22 ммоль/л у больных с парапневмоническим плевритом весьма высока вероятность формирования эмпиемы, а при эмпиеме глюкоза в плевральном содержимом обычно отсутствует. Интенсивность воспаления в плевральной полости обычно коррелирует с повышением лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Наряду с ЛДГ по специальным показаниям в экссудате можно определять и другие маркеры воспаления: металлопротеазы, интерлейкины. Иммунологическое исследование плеврального содержимого направлено на обнаружение либо этиологически значимых агентов (антигенов), либо следов их пребывания (антител). Для этой цели используются иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция. Бактериологическое исследование плеврального содержимого дает максимальную информацию при инфекционной природе плевритов.
На первом этапе дифференциальной диагностики необходимо различать воспалительный, опухолевый и застойный характер выпота (табл. 52). На этом этапе наиболее сложным и ответственным является исключение (или подтверждение) опухолевой природы плеврального выпота. В большинстве случаев при опухолях наблюдаются постепенное развитие выпота и наличие известных факторов риска опухоли. Лучевые методы позволяют обнаружить дополнительные тени и определить показания к бронхологическому исследованию. Плевральное содержимое довольно часто носит геморрагический характер, в нем определяются опухолевые маркеры. Обнаружение опухолевых клеток является абсолютным диагностическим признаком и означает успешное окончание диагностического поиска. При отсутствии клеток опухоли в плевральном содержимом и сохраняющемся подозрении на опухолевый процесс показана торакоскопия с биопсией, позволяющая в большинстве случаев получить диагностически значимый материал.
Таблица 52
Основные отличительные черты воспалительных, опухолевых и застойных выпотов
Примечание
ТЭЛА – тромбоэмболия
