Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова

факторов высокого риска ВСС, особенно при реакции на тестирование максимальной мощности нагрузки, и наличие структурных заболеваний сердца имеют решающее значение для оценки безопасности спортивной деятельности. Кроме того, для полноценной экспертной оценки при решении вопроса о допуске может потребоваться проведение лабораторных исследований не только в соответствии с этапом спортивной подготовки по приказу № 1144н, но и дополнительных, включая исследование кардиоспецифических ферментов, антител к ткани миокарда, функции щитовидной железы, генетических исследований и др.

Чем ниже этап спортивной подготовки, тем опаснее дальнейшее участие спортсмена с ССЗ в тренировочной и соревновательной деятельности. С другой стороны, чем выше этап спортивной подготовки, тем интенсивнее нагрузки и плотнее график соревнований.

Что касается низкоинтенсивных видов спорта, то следует учитывать объем тренировочных и соревновательных нагрузок на этапах спортивной подготовки. В любом виде спорта в программу подготовки входит общая физическая подготовка, интенсивность и объем нагрузок которой врачу очень сложно предусмотреть.

Поэтому для обоснованного решения вопроса о допуске всегда необходимо принимать во внимание все составляющие спортивной деятельности атлета: этап спортивной подготовки, уровень спортивного мастерства, вид спорта и интенсивность нагрузок, условия проведения тренировок и плотность соревнований, особенности внетренировочной деятельности (учеба, работа, семья, образ жизни).

Немаловажное значение в решении о допуске имеет пол, возраст, этническая принадлежность спортсмена (в частности, учет особенностей афро-карибских этнических груп), наследственная отягощенность по ССЗ (особенно случаи ранних сердечных смертей в семье), реакция ССС не только на физическую, но и на психоэмоциональную нагрузку. Необходимо принимать во внимание сопутствующую патологию, генетические особенности, наличие симптомов перенапряжения всех систем организма, а не только ССС (с учетом данных обязательных лабораторных исследований согласно приказу МЗ РФ № 1144н).

Особое внимание при решении вопроса о допуске следует обращать на:

• наличие структурного и воспалительного заболевания, повреждений сердца;

• усиление жалоб и объективных признаков заболевания (включая инструментальные и лабораторные данные) при физической и соревновательной нагрузке (нагрузочном тестировании, в т. ч. – до отказа);

• прогрессирование заболевания и функциональных нарушений со стажем спортивной деятельности;

• отрицательную динамику спортивных результатов в избранном виде спорта.

Как показано последними исследованиями, риск ВСС при сердечно-сосудистой патологии в три раза превышает ее риск у здоровых спортсменов (D'Ascenzi F., et al., 2017). Поэтому огромная ответственность за принятое решение ложится, в первую очередь, на врача по спортивной медицине, который для взвешенной оценки рисков для здоровья и результативности спортивной карьеры решение о допуске к тренировкам и соревнованиям, об ограничениях и разработке плана лечения для каждого конкретного спортсмена должен принимать совместно с кардиологом, врачом функциональной диагностики, другими специалистами, а также тренером и самим спортсменом. Ибо спортивные результаты – безусловно важная составляющая решения о допуске.

В отсутствие структурных заболеваний сердца следует максимально использовать эффективные терапевтические и хирургические стратегии. Лечение должно включать в себя использование БАД и специализированных пищевых продуктов для питания спортсменов, немедикаментозную терапию, врачебные наблюдения на тренировках, мониторинг функционального состояния спортсменов, а для членов сборных команд – все необходимые меры, предусмотренные приказом Минздрава России от 30.05.2018 № 288н «Об утверждении Порядка организации медико-биологического обеспечения спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации».

Медикаментозное лечение должно назначаться спортсменам с большой осторожностью – с учетом не только запрещенного списка препаратов на текущий год, но и высокого уровня эндогенной интоксикации и метаболического стресса организма спортсмена (мочевина, креатинин, лактат, молекулы средней массы, уровень внутриклеточных ферментов и др.), частых изменений коагуляционного гомеостаза, особенно у атлетов со СКМП.

Нельзя забывать и о препаратах, удлиняющих QT-интервал. В спортивно-медицинской практике немало примеров, когда на фоне эндогенной интоксикации спортсмена антиаритмические препараты становились для спортсменов проаритмогенными. В этой связи хотелось бы еще раз подчеркнуть, что заниматься спортом на антиаритмической, антигипертензивной и антикоагулянтной терапии в нашей стране, согласно сложившимся традициям отечественной спортивно-медицинской школы, всегда было недопустимо.

При некоторых аритмиях и отсутствии структурных заболеваний сердца очень эффективны такие вмешательства, как радиочастотная катетерная абляция (РЧА) и постановка электрокардиостимулятора (ЭКС), применение которых может позволить атлету вернуться к активной спортивной деятельности. Однако в этом случае должны быть строго оценены как показания такого вмешательства, так и все возможные риски для спортсмена.

7.6.1. Основные заболевания ССС, являющиеся наиболее частыми противопоказаниями к занятиям спортом

Основными противопоказаниями к занятиям всеми видами спорта на всех этапах спортивной подготовки являются структурные и воспалительные заболевания сердца, а также каналопатии, которые повышают риск внезапной сердечной смерти вследствие интенсификации обменных процессов, связанных с физическими и эмоциональными нагрузками на тренировках и соревнованиях. К ним относятся (Farzam K. et al., 2021):

1) кардиомиопатии (гипертрофическая, аритмогенная, дилатационная, некомпактный миокард);

2) аномалии коронарных артерий;

3) атеросклероз коронарных артерий;

4) воспалительные заболевания сердца (миокардит, эндокардит, перикардит);

5) аортопатии (синдром Марфана и Лойса-Дитца, семейная аневризма грудной аорты, аортопатия при двустворчатом аортальном клапане);

6) аортальный стеноз средней и тяжелой степени;

7) пролапс митрального клапана при осложненном течении;

8) каналопатии (синдром СУИ QT, синдром Бругада, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия и др.).

9) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW).

Тем не менее, в связи с развитием спортивной кардиологии и появлением данных больших лонгитудинальных наблюдений за спортсменами с ССЗ сегодня значительно меняются подходы к допускам атлетов даже с вышеперечисленной патологией.

В настоящее время 84 из 246 действующих международных рекомендаций по допуску спортсменов к тренировкам и соревнованиям имеют обозначение класса II – «разумно» или «может быть рассмотрено». Новые данные о спортсменах с заболеваниями аорты, каналопатиями, с синдромом удлиненного интервала QT, с имплантируемыми кардиовертер-дефибрилляторами, приемом β-блокаторов, левосторонней симпатической денервацией сердца позволили перейти от полного ограничения их участия в соревновательных видах спорта к рекомендации класса II B – «можно считать» (Lampert R., 2013; Gomez A. T., Prutkin J. M., Rao A. L., 2016).

При этом, однако, следует