Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова

то их отстранение от занятий спортом для всех – самого спортсмена, тренера, команды, федерации и даже государства, вложившего в подготовку спортсмена значительные средства, будет значительно болезненнее, чем на первых этапах.

В этой связи нельзя не упомянуть временные методические рекомендации «Медицинские противопоказания к учебно-тренировочному процессу и участию в спортивных соревнованиях», разработанные Федеральным государственным бюджетным учреждением «Центр лечебной физкультуры и спортивной медицины Федерального медико-биологического агентства» и утвержденные Главным специалистом по спортивной медицине Минздрава России и российской ассоциацией спортивной медицины и реабилитации больных в 2014 г. (Макарова Г. А. с соавт., 2014).

В данных рекомендациях содержится перечень медицинских противопоказаний к занятиям спортом (разработанных с учетом уже существующих российских и зарубежных подобных перечней), позволяющий специалистам осуществлять экспертную оценку состояния здоровья спортсменов при допуске к занятиям спортом с учетом уровня их квалификации и перечисленных выше положений.

Как следует из документа, данные рекомендации ориентированы на спортсменов высокой квалификации, находящихся на этапах спортивного совершенствования и высшего спортивного мастерства.

Однако в соответствии с федеральными стандартами спортивной подготовки на этап совершенствования спортивного мастерства зачисляются спортсмены-юноши не моложе 14 и девушки – не моложе 13 лет, следовательно, данные рекомендации применимы для лиц 13–14 лет и старше (в зависимости от вида спорта).

В таблице 31 представлены критерии допуска к занятиям спортом лиц с патологией ССС в соответствии с рассматриваемыми временными методическими рекомендациями «Медицинские противопоказания к учебно-тренировочному процессу и участию в спортивных соревнованиях» 2014 г. (Макарова Г. А. с соавт., 2014).

Таблица 31 Критерии допуска к занятиям спортом лиц с патологией ССС (переработано) Продолжение таблицы 31 Продолжение таблицы 31 Продолжение таблицы 31 Продолжение таблицы 31 Продолжение таблицы 31 Окончание таблицы 31

Ряд представленных в таблице 31 патологических изменений требуют пояснений. Так, значимость легких изменений зубца Т, таких как плоские и/или минимально инвертированные (менее 2 мм) зубцы Т в двух или более отведениях (преимущественно задних и/или латеральных), на сегодняшний день неясна. А улучшение во время физической нагрузки аномального паттерна реполяризации на ЭКГ не исключает наличия кардиальной патологии. Спортсмены с паттернами аномальной реполяризации при явном отсутствии заболевания сердца нуждаются в углубленном обследовании.

При выявлении дополнительных функционирующих проводящих путей на стадии отбора занятия спортом противопоказаны. Если же дополнительные функционирующие проводящие пути выявлены у спортсменов, достигших высокого уровня спортивного мастерства, вопрос о возможности дальнейших занятий спортом решается после специального медицинского обследования. Сегодня существует определенный пробел в знаниях о соотношении пользы и риска профилактической абляции проводящих путей у юных атлетов. Согласно руководству ESC 2020 г. (Pelliccia A. et al., 2021), у детей с синдромом WPW младше 12 лет риск развития ФП и внезапной смерти очень низок.

В рекомендациях 2014 г. (Макарова Г. А. с соавт., 2014) оговорен особый подход при синкопе. В качестве возможных причин, вызывающих синкопальные состояния, должны быть исключены сердечно-сосудистые заболевания. Электрокардиографические изменения, приводящие к синкопе: бифасцикулярная блокада (комбинация блокады каких-либо ветвей левой ножки пучка Гиса – передневерхней и задненижней – и блокады правой ножки пучка Гиса), другие аномалии атриовентрикулярного проведения (продолжительность QRS 0,12 с и более), атриовентрикулярные блокады (Мобитц I) и другие варианты, асимптоматическая синусовая брадикардия (менее 50 уд/мин) или синоатриальная блокада, синдромы предвозбуждения, удлинение интервала QT, блокада правой ножки пучка Гиса с элевацией сегмента ST в отведениях V1-V3 (синдром Бругада), отрицательный зубец T в правых грудных отведениях, эпсилон-волна и поздние потенциалы желудочков.

Согласно рекомендациям, холтеровское мониторирование ЭКГ при обследовании спортсменов необходимо проводить в течение нескольких суток на фоне продолжающегося тренировочного процесса (если возможно – с регистрацией ЭКГ в 12-ти отведениях).

На сайте Центра спортивной медицины Федерального медико-биологического агентства России размещены неутвержденные «Методические рекомендации по критериям допуска несовершеннолетних спортсменов к тренировкам и спортивным соревнованиям в соответствии с видом спорта, спортивной дисциплиной, полом и возрастом при заболеваниях, патологических состояниях и отклонениях со стороны сердечно-сосудистой системы» (Макаров Л. М. с соавт., 2019), где содержатся рекомендации по допуску несовершеннолетних спортсменов с нарушениями ритма и проводимости сердца, кардиомиопатиями, миокардитом, перикардитом и синдромом Марфана (см. табл. 32).

Таблица 32 Рекомендации по допуску несовершеннолетних спортсменов с нарушениями ритма сердца, аритмическими синдромами, синкопе и заболеваниями миокарда к занятиям спортом (Макаров Л. М. с соавт., 2019) Продолжение таблицы 32 Продолжение таблицы 32 Продолжение таблицы 32 Продолжение таблицы 32 Продолжение таблицы 32 Продолжение таблицы 32 Продолжение таблицы 32 Продолжение таблицы 32 Продолжение таблицы 32 Продолжение таблицы 32 Продолжение таблицы 32 Продолжение таблицы 32 Окончание таблицы 32

Примечания:

Анамнез1 – особый акцент при сборе анамнеза, осмотра следует делать на выявлении случаев внезапной смерти в семье в молодом (до 50 лет) возрасте, случаях синкопальных состояний;

ЭКГ2 лежа/стоя – основными критериями оценки ЭКГ в положении стоя необходимо считать динамику отклонений на ЭКГ покоя (АВ-блокады, изменения зубца Т, интервала QTc);

ЭхоКГ3 – Эхокардиография;

ЭФИ4 – Электрофизиологическое исследование;

Этапы5 спортивной подготовки: 1 – спортивно-оздоровительный; 2 – начальной подготовки; 3 – тренировочный (спортивной специализации); 4 – совершенствования спортивного мастерства; 5 – высшего спортивного мастерства;

МРТ6 – Магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием;

СССУ7 – Синдром