Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова

РЧА8 – Радиочастотная катетерная абляция;

ЭРП ДПП9 – Эффективный рефрактерный период дополнительных проводящих путей;

ЖЭС10 – Желудочковая экстрасистолия;

Плотность ЖЭС11 – Процентная представленность желудочковых комплексов по отношению к синусовым;

ЖТ12 – Желудочковая тахикардия;

CKHQT13 – Синдром короткого интервала QT;

CyHQT14 – Синдром удлиненного интервала QT;

ЭКС15 – Электрокардиостимулятор;

ИКД16 – Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор;

СМАД17 – Суточное мониторирование артериального давления.

В завершение раздела о допуске к занятиям спортом детей хочется подчеркнуть, что любые рекомендации, кроме клинических, утвержденных в соответствии с приказом МЗ РФ от 28.02.2019 г. № 104н «Об утверждении порядка и сроков одобрения и утверждения клинических рекомендаций, критериев принятия научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении или направлении на доработку клинических рекомендаций либо решения об их пересмотре», носят исключительно рекомендательный характер и не могут противоречить существующему российскому законодательству.

Безусловно, развитие кардиологии, в т. ч. спортивной кардиологии, рано или поздно потребует пересмотра алгоритма разделения детей на группы здоровья и медицинские физкультурные группы, уточнения критериев допуска к занятиям спортом детей с сердечно-сосудистой патологией. Однако пока при решении вопросов допуска несовершеннолетних к тем или иным видам спорта следует руководствоваться прежде всего действующей нормативно-правовой базой – законами и приказами МЗ РФ, обязательными для исполнения на всей территории РФ.

7.6. Допуск к занятиям спортом совершеннолетних спортсменов с сердечно-сосудистой патологией

В отличие от детей, критерии допуска к занятиям спортом совершеннолетних спортсменов, с учетом нозологических форм заболеваний ССС, в настоящее время законодательно не определены. Однако при решении вопросов допуска таких спортсменов к занятиям всегда следует помнить о том, что основой законодательства о спорте в нашей стране в соответствии с Федеральным законом от 04.12.2007 № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации» является требование обеспечения безопасности жизни и здоровья лиц, занимающихся физической культурой и спортом (ст. 3, п. 6).

Рекомендательный документ по допуску совершеннолетних спортсменов с ССП был утвержден в 2020 г. Это – «Критерии допуска совершеннолетних лиц к занятиям спортом (тренировкам и спортивным соревнованиям) в соответствии с видом спорта, спортивной дисциплиной, полом и возрастом при заболеваниях, патологических состояниях и отклонениях со стороны сердечно-сосудистой системы» (Шарыкин А. С. с соавт., 2020), утвержденные общероссийскими общественными организациями «Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов» и «Российское кардиологическое общество». Данные методические рекомендации устанавливают критерии допуска к занятим спортом совершеннолетних лиц с заболеваниями и нарушениями ССС. Рекомендации разработаны с учетом международного опыта: последних обновленных международных рекомендаций по интерпретации ЭКГ спортсменов – Уточненных критериев 2015 г. (Sharma S. et al., 2017), практических рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) и секции спортивной кардиологии Европейской ассоциации превентивной кардиологии.

В условиях отсутствия необходимой нормативно-правовой базы по вопросам допуска к занятиям спортом совершеннолетних лиц в РФ главный упор при проведении экспертной оценки спортсмена должен делаться на соблюдении объема обследования в соответствии с этапом спортивной подготовки и видом спорта, прописанного в приказе МЗ РФ от 23.10.2020 г. № 1144н «Об утверждении порядка организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и(или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса „Готов к труду и обороне“ (ГТО)». Неукоснительное соблюдение данного порядка является главным показателем качества оказания медицинской помощи спортсменам при допуске к тренировкам и соревнованиям.

Основным скрининговым методом исследования ССС спортсмена для получения допуска к занятиям спортом является ЭКГ. Начиная с тренировочного этапа (спортивной специализации) обязательным становится проведение не только ЭКГ, но и ЭхоКГ, а также нагрузочного тестирования (в зависимости от вида спорта, в соответствии с приказом МЗ РФ № 1144н). Определенную информацию для принятия решения о допуске дают отвечающие этапу спортивной подготовки обязательные лабораторные исследования (кортизол, тестостерон, аспартатаминотрансфераза (АСТ), креатинфосфокиназа (КФК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), глюкоза, холестерин, триглицериды, мочевина, креатинин, общий белок, натрий, калий, магний, железо) и ультразвуковое обследование щитовидной железы. Данные исследования во многом помогут в диагностике синдрома перетренированности спортсмена и выявлении экстракардиальной патологии, способствующих развитию ССЗ, что очень важно в экспертной оценке состояния его ССС.

Холтеровское мониторирование для оценки аритмий рекомендовано с тренировочного этапа спортивной подготовки. Стресс-ЭхоКГ по медицинским показаниям рекомендована с этапа совершенствования спортивного мастерства.

Решать вопрос о допуске спортсмена без вышеперечисленного базового объема обследования, тем более у спортсмена с ССЗ, – незаконно (№ 329-ФЗ, ст. 39, п. 4).

Даже в случае бессимптомных спортсменов со случайным обнаружением патологии крайне важно собрать подробный анамнез, чтобы выявить симптомы, которые спортсмен не может самостоятельно связать с заболеванием. К специфическим симптомам относятся: учащенное сердцебиение, головокружение, синкопальные эпизоды, боль в груди, одышка, которая внезапно возникает и не пропорциональна степени физической нагрузки, внезапная усталость, тошнота, боль в животе или снижение физической работоспособности. Кроме того, следует тщательно собрать семейный анамнез о случаях ранней внезапной сердечной смерти, обмороков или известных сердечных заболеваний у родственников. Не случайно врачу по спортивной медицине на прием и подготовку заключения в рамках углубленного медицинского обследования (УМО) на одного спортсмена, согласно Приложению № 19 приказа МЗ РФ № 1144н, дается 50 мин.

Результаты проведенных базовых исследований при выявлении патологии могут потребовать проведения дополнительных исследований: холтеровского мониторирования, электрофизиологического исследования (ЭФИ), коронарной компьютерной томографической ангиографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца, генетического и других исследований. Их цель – выявление структурных и/или электрических заболеваний сердца, являющихся противопоказанием к занятиям спортом. Результаты МРТ обеспечивают надежную и воспроизводимую анатомическую, функциональную и тканевую характеристику сердца и могут иметь решающее значение в диагностике кардиомиопатий и фиброзов миокарда (Mavrogeni S. I., 2018). При подозрении на ССЗ следует шире использовать не только суточное, но и многосуточное ЭКГ-мониторирование. Все предыдущие ЭКГ должны быть пересмотрены и проанализированы. Важно, чтобы протокол стресс-тестирования был выполнен до отказа, а не до целевой ЧСС, с учетом нагрузок вида спорта для получения достоверной информации о состоянии организма спортсмена на тренировках и соревнованиях. Выявление