Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова

долю ВСС, связанных с ГКМП. Тем более, что если распространенность ГКМП в общей популяции составляет сегодня примерно 1:500 (0,2 %), то среди спортсменов она и того ниже – менее 0,07 %. Одновременно исследование, проведенное в Великобритании, показало, что 25 % внезапно умерших спортсменов имели идиопатическую гипертрофию левого желудочка (ИГЛЖ). Проспективное исследование, проведенное в Австралии и Новой Зеландии с 2010 по 2012 г., ИГЛЖ выявило у 37 % умерших спортсменов (Emery M. S., Kovacs R. J., 2018).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что недифференцированная гипертрофия миокарда тесно связана с внезапной смертью спортсменов.

В ряде исследований показана обратимость гипертрофии миокарда у спортсменов при прекращении спортивной деятельности и отсутствии наследственной отягощенности по гипертрофической кардиомиопатии (Maron, B. J., 2006; Schmied C., 2014).

Кроме того, доказано, что выраженная гипертрофия миокарда под воздействием физических нагрузок развивается, как правило, у лиц мужского пола, что, возможно, объясняет низкую долю случаев ВСС среди женщин в общей структуре смертности спортсменов.

Отмечено также, что у спортсменов, имеющих гипертрофию миокарда левого желудочка, достоверно чаще регистрировались экстрасистолия высоких градаций и нарушения проводимости (Жикин Н. П. с соавт., 2014; Елфимова И. В. с соавт., 2018).

По мнению M. M. Lindsay и Dunn F. G. (2007), фиброз миокарда у спортсменов также тесно связан с его гипертрофией. Участки гиповолемии миокарда, по наблюдениям А. Л. Валанчюте (1994), – самая частая находка на вскрытии спортсменов с выраженной гипертрофией миокарда.

Гиповолемия и как следствие – гипоперфузия миокарда при его гипертрофии приводит к снижению сократительной способности и электрической нестабильности миокарда, вплоть до некрозов некоронарогенного генеза, острой сердечно-сосудистой недостаточности и жизнеугрожающих нарушений ритма сердца. Таким образом, выраженная гипертрофия миокарда, развивающаяся у спортсменов в ответ на физические нагрузки – так называемая недифференцированная гипертрофия, не связанная с известными заболеваниями, может стать самостоятельной причиной ВСС спортсменов.

6.5. Выявление потенциальных факторов риска внезапной сердечной смерти

Выявление потенциальных факторов риска ВСС включает скрининг, клиническую диагностику и стратификацию риска (Winkelmann Z. K. et al., 2017).

Согласно Консенсусному заявлению Международного олимпийского комитета (Bahr R. et al., 2020) о методах регистрации и представления эпидемиологических данных о травмах и болезнях в спорте 2020 г. (STROBE-SIIS), основными жалобами и анамнестическими показателями, которые могут указывать на патологию ССС у спортсменов и должны быть включены в опросники при скрининге спортсменов являются:

• одышка,

• учащенное сердцебиение,

• перебои в работе сердца,

• боль в груди,

• дискомфорт в груди при физической нагрузке,

• головокружение,

• обмороки,

• провалы в памяти,

• коллапс.

В 2015 г. K. G. Harmon, M. Zigman и J. A. Drezner опубликовали данные проведенного ими мета-анализа 15 широкомасштабных исследований с участием 47 137 спортсменов, посвященных проблеме оптимального кардиологического скрининга в спорте. Полученные результаты, в частности, показали, что чувствительность и специфичность ЭКГ-скрининга составила 94 % и 93 % соответственно. Общий уровень ложноположительных результатов по ЭКГ составил 6 %, по анамнезу – 8 % и по физикальному обследованию – 10 %. Таким образом, ЭКГ-скрининг имел самый низкий уровень ложноположительных результатов. Авторы мета-анализа пришли к выводу, что наиболее эффективной стратегией для скрининга спортсменов на наличие сердечно-сосудистых заболеваний является именно электрокардиография, которая была признана в 5 раз более чувствительным тестом, чем сбор анамнеза, и в 10 раз более чувствительным, чем физикальное исследование. Вследствие этого использование только сбора анамнеза и физикального исследования в качестве самостоятельных инструментов скрининга, по мнению авторов, недостаточно.

К таким же выводам несколько ранее пришли итальянские ученые (Corrado D. et al., 2006), представившие убедительные доказательства эффективности ЭКГ-скрининга для спасения жизни атлетов путем выявления и отсева спортсменов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, подверженных риску ВСС. После внедрения по их рекомендациям ЭКГ-скрининга спортсменов в итальянском регионе Венето количество ежегодных ВСС снизилось на 89 % – с 3,6 до 0,4 умерших на 100 000 спортсменов.

В настоящее время электрокардиография признана самым эффективным методом скрининга спортсменов на предмет выявления потенциальных факторов риска ВСС и профилактики фатальных сердечно-сосудистых событий, что поддерживается Международным олимпийским комитетом, Американской ассоциацией сердца (AHA), Европейским обществом кардиологов (ESC) и рядом ведущих спортивных организаций.

Ценность данного скрининга заключается прежде всего в выявлении уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку доказано, что в этом случае риск ВСС в три раза превышает ее риск у здоровых спортсменов (D'Ascenzi F. et al., 2017).

Каковы же патологические электрокардиографические изменения, свидетельствующие о высоком уровне сердечно-сосудистых угроз для спортсменов? Согласно уточненным критериям интерпретации ЭКГ у атлетов (Sharma S. et al., 2017), к патологическим изменениям ЭКГ, которые могут быть рассмотрены как предикторы ВСС относятся:

• инверсия зубца Т (кроме детей и чернокожих атлетов при варианте нормы изменений реполяризации);

• депрессия сегмента ST более 0,5 мм в глубину в двух и более смежных отведениях;

• патологические зубцы Q более 40 мс в двух и более отведениях (исключая III и aVR);

• полная блокада левой ножки пучка Гиса;

• длительная неспецифическая задержка внутрижелудочкового проведения (QRS более 140 мс);

• эпсилон-волна (небольшое положительное отклонение или выемка) между концом комплекса QRS и началом зубца Т в отведениях V1-V3 (рис. 34);

Рис. 34. Эпсилон-волна на ЭКГ

• предвозбуждение желудочков, в т. ч. синдром WPW (PR интервал менее 120 мс с дельта-волной и широкий QRS-комплекс – более 120 мс);

• удлинение QT-интервала, корригированного более 470 мс у мужчин и более 480 мс у женщин;

•паттерн Бругада I типа («бухтообразный паттерн») (рис. 17, глава 2);

• выраженная синусовая брадикардия с ЧСС менее 30 уд/мин, синусовыми паузами более 3-х с;

• АВ-блокада I степени (PQ-интервал более 400 мс), II степени (тип Мобитц II) и III степени;

• предсердные тахиаритмии (суправентрикулярная тахикардия, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий);

• желудочковые нарушения ритма сердца (желудочковые экстрасистолы «группы риска», дуплеты, триплеты и неустойчивые желудочковые тахикардии).

Если говорить о частоте данных изменений в спортивной популяции, то, к примеру,