Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова

карьеры и частоты участия в соревнованиях. В то же время, по данным Bohm Ph. (2016), 99 % всех изученных случаев ВСС произошло среди спортсменов-любителей (142 из 144).

Таким образом, как свидетельствуют данные многочисленных исследований, на частоту внезапной смерти в спорте влияют пол (в подавляющем большинстве – мужской), раса (в большей степени – чернокожие спортсмены), возраст (в среднем 29–34 года), высокие показатели спортивного стажа, интенсивности спортивной деятельности и частоты участия в соревнованиях. Опасные виды спорта в значительной степени связаны со спортивными традициями конкретной страны.

6.3. Причины внезапной сердечной смерти в спорте

ВСС спортсменов связана как с наследственными и врожденными заболеваниями сердца (кардиомиопатии, аортопатии, врожденные аномалии коронарных артерий, врожденные пороки сердца, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), каналопатии), так и приобретенными (миокардит, коронарный атеросклероз, приобретенные клапанные изменения сердца и др.), а также с травмами сердца, в большей степени с сотрясением сердца (сommotio cordis) (Farzam K. et al., 2021).

Все перечисленные заболевания и состояния способствуют патологическим морфологическим изменениям сердца и жизнеопасным сердечным аритмиям (Vancini R. L. et al., 2019; Gray B., Semsarian C., 2020). Эти нарушения ритма сердца могут возникнуть как в структурно-нормальном сердце (каналопатии, синдром WPW), так и в структурно-измененном. В таблице 25 представлена одна из последних классификаций причин ВСС, предложенная K. Farzam et al. (2021).

Таблица 25 Классификация причин внезапной сердечной смерти спортсменов

При том, что в разных странах преобладают различные нозологические причины ВСС спортсменов, тем не менее во многих странах Европы и мира сегодня на первое место по частоте выявления на вскрытии молодых атлетов выходит такая секционная находка, как внезапная необъяснимая сердечная смерть (англ. – sudden unexplained cardiac death), что подтверждают данные многочисленных национальных и международных исследований (Holst A. G., 2010; Margey R., 2011; Meyer L., 2012; Шилова М. А., 2015; Finocchiaro G. et al., 2016; Wilson M. G. et al., 2017; Asif I. M., Harmon K. G., 2017; Egger F. et al., 2020; Pelliccia A. et al., 2021 и др.). Нередко эту причину называют синдромом внезапной аритмической смерти (англ. – sudden arrhythmic death syndrome – SADS). Внезапная необъяснимая сердечная смерть, или аутопсия-негативная смерть (как принято именовать ее в России), диагностируется в случае отсутствия видимых заболеваний сердца на вскрытии атлетов при непосредственной причине смерти – острая сердечно-сосудистая недостаточность, в основе которой, как правило, лежит жизнеопасная аритмия или остановка сердца.

В отчете британского регистра ВСС в спорте (Finocchiaro G. et al., 2016) частота аутопсия-негативной смерти (АНС) по всем возрастным группам спортсменов в среднем составила 42 %. Структура основных причин ВСС по данным британского регистра показана на рисунке 33.

Рис. 33. Доля различных нозологий в структуре внезапной сердечной смерти в спорте по данным британского регистра (Finocchiaro G. et al., 2016), где: АНС – аутопсия-негативная смерть, ИГЛЖ – идиопатическая гипертофия левого желудочка (фиброз миокарда), АКМП – аритмогенная кардиомиопатия, ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия, ДКМП – дилатационная кардиомиопатия.

Диагноз аутопсия-негативная смерть (синдром внезапной аритмической смерти) был поставлен 149 из 357 умерших спортсменов (42 %). Второй по частоте причиной стала идиопатическая гипертрофия левого желудочка (ИГЛЖ) и/или фиброз миокарда – 59 смертей (16 %), за которыми следовала аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка – 48 смертей (13 %), гипертрофическая кардиомиопатия – 23 случая (6 %) и дилатационная кардиомиопатия – 8 случаев (2 %). Патология коронарных артерий имела место в 7 % случаев, при этом большинство из них составляли их аномалии.

Из 357 умерших спортсменов 288 (81 %) не имели каких-либо симптомов, предшествующих ВСС. В числе 69 атлетов с симптомами:

27 (9 % от общей выборки) испытывали учащенное сердцебиение, пять из которых имели в анамнезе пароксизмы фибрилляции предсердий;

20 (6 %) – боли в груди;

18 (5 %) – обмороки;

4 (1 %) сообщили о снижении толерантности к физической нагрузке.

У 28 спортсменов (8 %) были случаи преждевременной внезапной смерти в семье, определяемые как смерть родственника первой степени родства моложе 50 лет (Finocchiaro G. et al., 2016).

До недавнего времени в подавляющем большинстве исследований в качестве лидирующей причины ВСС атлетов традиционно рассматривалась такая патология, как гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). Однако, данные последних лет опровергли это утверждение. В 2015 г. K. G. Harmon et al. в своем систематическом обзоре пересмотрели известный мета-анализ 1866 актов вскрытия спортсменов в США, выполненный в свое время В. J. Maron (2006), по данным которого 36 % смертей произошли по причине ГКМП.

Авторы выяснили, что большая часть актов вскрытия была просто исключена из мета-анализа из-за отсутствия структурных аномалий в сердце при посмертном осмотре. Исследователи посчитали, что если эти смерти включить обратно в анализ и интерпретировать как аутопсия-негативные, то их частота составит 34 % от общего числа сердечно-сосудистых смертей. То есть именно данная причина станет лидирующей в одном из самых крупных регистров ВСС в мире.

Результаты, полученные K. G. Harmon et al., практически совпали с данными Национальной коллегии атлетических ассоциаций США, опубликованными в 2014 г. (Emery M. S., Kovacs R. J., 2018), в соответствии с которыми в структуре причин ВСС аутопсия-негативная сердечная смерть составила 31 %. При этом доказанная ГКМП была выявлена только у 3 % умерших спортсменов, а возможная ГКМП – в 11 % случаев.

В другом своем исследовании K. G. Harmon et al. (2015 г.) коллегиально рассмотрели причины внезапной смерти спортсменов за период с 2003 по 2013 г. По их данным, наиболее распространенным диагнозом при вскрытии внезапно умерших за этот период атлетов также был диагноз аутопсия-негативная смерть (25 %). Коронарные аномалии были второй наиболее частой находкой (11 %), при этом ГКМП отмечалась только в 8 % случаев ВСС. На миокардит и ишемическую болезнь сердца пришлось по 10 % случаев, а на недифференцированную гипертрофию миокарда левого желудочка и недифференцированную кардиомиопатию – по 8 %.

Во Франции E. Marijon et al. (2015) изучили случаи ВСС у спортсменов и лиц моложе 35 лет, регулярно занимающихся физической активностью. По данным авторов, в общей структуре смертности на долю аутопсия-негативной смерти пришлось 36 %, на случаи ГКМП – только 10 %.