Когнитивная терапия. Полное руководство - Джудит Бек

П: Да.

Т: Хотите изменить этот образ? Представить все по–другому?

П: Как?

Т: Не знаю… Образ вашего преподавателя напоминает мне трехлетнего ребенка в приступе гнева… Можете ли вы представить, что он уменьшается в размерах, но по–прежнему хмурится и топает ногой?

П: (Улыбается.) Да.

Т: Опишите мне эту новую картину как можно подробнее. (Пациент выполняет задание.) Как вы себя чувствуете сейчас? Вам тревожно?

П: Нет, намного меньше.

Т: Было ли этого достаточно, чтобы вы отважились договориться с ним о консультации?

П: Думаю, да.

Т: Хорошо. Давайте подведем итог. Когда вы собирались позвонить преподавателю и договориться о консультации, у вас возникал спонтанный образ, который был настолько неприятным для вас, что удерживал от столь необходимого шага. Мы изменили образ, вследствие чего тревога ослабла, и этого оказалось достаточно для того, чтобы сейчас вы были готовы обратиться к преподавателю за помощью. Мы называем эту технику "Изменение образа".

Проверка образа реальностью

Используя стандартный сократический диалог, терапевт обучает пациента поступать с неприятной мысленной картиной так, как с автоматической мыслью.

Т: Итак, вы представляете, что я хмурюсь и всем своим видом выражаю разочарование, когда вы сообщаете мне, что часть домашнего задания не выполнена?

П: (Кивает.)

Т: Каковы доказательства того, что я могу хмуриться и быть разочарованным? Есть ли доказательства противоположного? (Терапевт предлагает пациенту оценить спонтанно возникший образ, опираясь на вопросы, приведенные в нижней части бланка для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ).)

В другом случае терапевт помогает пациенту сравнить спонтанно возникший образ с тем, что происходит в действительности.

П: Вчера вечером я была в библиотеке, и мне внезапно представилось, что вокруг совершенно пусто, что мне стало очень плохо и я пытаюсь найти выход, но никто не приходит ко мне на помощь.

Т: А это правда, что библиотека была совершенно пуста?

П: Нет. Несмотря на позднее время, незадолго до закрытия, там по–прежнему были несколько посетителей.

Т: Хорошо. Такие мысленные картины, когда у вас возникает образ событий, якобы происходящих в данный момент, вы можете проверить реальностью. Спросите себя: "Пуста ли библиотека? Я действительно плохо себя чувствую?" Если бы вы знали об этом и сделали так вчера вечером, как вы думаете, что произошло бы с вашим настроением?

П: Я бы так не нервничала.

В большинстве случаев при работе с мысленными образами желательно применять методики, основанные на воображении, а не вербальные техники, поскольку мысленные картины лучше поддаются такого рода вмешательству. Однако пациенту, у которого возникает много ярких, болезненных образов, может понадобиться целый ряд техник, в том числе вербальная техника "Проверка образа реальностью".

Многократное "проигрывание" образа

Эта техника полезна в тех случаях, когда пациент рисует в своем воображении явно преувеличенный (гиперболизированный), хотя и не катастрофический исход воображаемой ситуации. Терапевт предлагает пациенту снова и снова "проигрывать" этот первичный образ и обращать при этом внимание, изменяется ли сам образ и степень интенсивности связанных с ним отрицательных эмоций. При выполнении данной техники некоторые пациенты автоматически осуществляют проверку реальностью и видят каждую последующую картину вес реалистичнее, и с каждым разом их самочувствие улучшается.

Т: Значит, Салли, вы представляете, как просите у преподавателя отсрочку в написании работы, а он начинает злиться, кричит на вас, наклоняется к вам и размахивает руками, восклицая: "Да как вы посмели! Вы же знали, когда истекает срок! Возмутительно, что вы просите меня об этом! Убирайтесь! Убирайтесь немедленно!"

П: Да.

Т: Салли, представьте, пожалуйста, снова всю эту сцену. Начните точно так же, и мы посмотрим, что произойдет.

П: (Закрывает глаза.)

Т: Вам удалось это? Что произошло?

П: Он сердился. Снова кричал на меня и прогонял.

Т: В этот раз он махал руками, наклонялся к вам?

П: Нет. Он просто стоял, вцепившись руками в стол.

Т: Хорошо. Пожалуйста, представьте эту сцену еще раз.

Терапевт побуждает Салли мысленно "проиграть" неприятный воображаемый эпизод трижды или четырежды. Постепенно ее образ претерпевает существенные изменения: профессор откидывается на спинку кресла, бросает на Салли раздраженный взгляд и неприветливо, но без угрозы в голосе отвечает: "Нет". Острота тревоги Салли значительно снижается.

Замена, остановка мысленных картин и отвлечение от них внимания

Эти три техники широко распространены в работе когнитивных терапевтов. Они используются в качестве "скорой помощи" — для избавления пациентов от неприятных образов, но не приводят к значительной когнитивной перестройке.

Остановка мысленной картины подобна остановке автоматической мысли (Davis, Eshelman, & McKay, 1988) и может использоваться как отдельная техника либо сопровождаться заменой мысленных картин или отвлечением от них внимания. Суть в том, что пациент прерывает неприятный образ, к примеру представляя дорожный знак "STOP" или мысленно восклицая: "Стоп!" Можно предложить ему громко хлопать ладонями или производить какое–либо другое действие, несовместимое с дальнейшим погружением в тягостные переживания. С этой целью также могут применяться техники отвлечения внимания и сосредоточения на других объектах, описанные в главе 12 применительно к работе над автоматическими мыслями.

Т: Итак, Салли, подведем итог. Когда ваше воображение начинает рисовать неприятные картины, вы не всегда способны тут же начать работать с ними. В этом случае попытайтесь остановить неприятный вам образ или отвлечься от него. Давайте попробуем потренироваться прямо сейчас на примере той мысленной картины, о которой вы мне рассказали. Какую технику вы хотите попробовать?

Техника замены образе более приятным была описана многими авторами (Beck & Emery, 1985). Чтобы освоить эту технику, также требуется регулярная практика.

Т: Салли, существует еще один способ справиться с такими неприятными представлениями. Вы можете заменять их другими образами. Например, представьте, что неприятная мысленная картина — это всего лишь кадр на экране телевизора. Просто переключите канал! Один щелчок — и вы видите, как лежите на пляже, или гуляете в лесу, или заново переживаете какие–то приятные события прошлого. Хотите, попробуем применить эту технику прямо сейчас? Вначале вы попытаетесь представить приятную сцену как можно подробнее, подключив как можно больше сенсорных каналов, а затем попробуете переключаться" с болезненной сцены на приятную….Итак, что бы приятно могли сейчас представить?

Применение последней техники целесообразно сочетать с выполнение упражнений на релаксацию. Она больше показана пациентам с низким или средним, но не высоким уровнем дистресса.

ОТВЕТ НА СПОНТАННО ВОЗНИКАЮЩИЕ ОБРАЗЫ

Терапевту следует приложить усилия, чтобы повысить вероятность того, что рассмотренные техники будут применяться пациентом и помогут