Когнитивная терапия. Полное руководство - Джудит Бек

во время сессии. В следующем примере терапевт выясняет, есть ли у Салли спонтанный образ, который появляется одновременно с вербальной автоматической мыслью.

Т: Итак, у вас есть мысль: "Если я попрошу помощи у преподавателя, он подумает, что я ему навязываюсь", и вы тревожитесь, правильно?

П: Да.

Т: А скажите, когда вас посещает эта мысль, представляете ли вы какую–нибудь картину?

П: Что вы имеете в виду?

Т: Представляете ли вы, как может выглядеть ваш преподаватель, когда вы обращаетесь к нему с просьбой о помощи? Выглядит ли он довольным? (Чтобы помочь пациенту сосредоточиться, терапевт предлагает вариант, противоположный ожидаемому.)

П: Нет, он хмурится…

Т: Что вы еще представляете? Где, например, вы находитесь? В аудитории?

П: Нет. Я представляю, что стучу в дверь его кабинета, захожу и говорю ему, что не поняла тему, которую он объяснял на лекции.

Т: И что потом?

П: Я вижу, как он хмурится, смотрит на меня сверху вниз и выглядит очень недовольным.

Т: Что–нибудь еще?

П: Нет, это все.

Т: Хорошо. Эту картину, или представление, мы называем образом.

Иногда пациенту трудно уловить суть, когда терапевт использует лишь слово "образ". Поэтому не забывайте о синонимах — мысленные картины, видения, фантазии, представления, воспоминания и др. Если бы Салли не удавалось сообщить о своем образе, терапевт продолжил бы разъяснения с использованием некоторых из этих слов–синонимов. В том случае, если бы одной из терапевтических целей данной сессии было помочь пациентке выявлять се образы, терапевт постарался бы вызвать у нее нейтральный или позитивный образ ("Опишите, пожалуйста, что вы видите из окна своего дома" или "Представьте, что вы входите в это здание. Что вы видите?"). В некоторых случаях терапевт вызывает у пациента образ, касающийся травмирующей ситуации, как показано ниже.

Т: Салли, вы представляли, как может выглядеть ваш преподаватель, когда вы обратитесь к нему за помощью? Будет ли он довольным?

П: Нет, я его совсем не представляла.

Т: Попробуйте сделать это сейчас! Вообразите, что вы приходите к Где и когда вы можете застать его? (Помогает пациентке сосредоточиться).

П: Наверное, во вторник — это его приемный день.

Т: Значит, во вторник он должен быть в своем кабинете?

П: Да.

Т: В каком здании расположен его кабинет?

П: В Беннет–Холл.

Т: Можете ли вы представить, будто сейчас вторник, вы заходите в Беннет–Холл… Поднимаетесь в его кабинет… Постарайтесь увидеть обстановку так, будто все это происходит прямо сейчас. Дверь открыта или заперта?

П: Закрыта.

Т: Представьте, что вы стучите в дверь. Что вы слышите в ответ?

П: Он говорит: "Войдите". (Копирует резкий, сердитый голос преподавателя.

Т: Теперь вы заходите в его кабинет. Взгляните на его лицо…

П: Он нахмурился…

Т: И что происходит потом? (Терапевт помогает пациентке развивать образное представление дальше, до тех пор, пока оно не достигнет самого неприятного для Салли момента) Итак, эта сцена, которую вы только что нарисовали в своем воображении, называется образом. А не создавали ли вы в своём уме образ, подобный этому, когда на прошлой неделе собирались пойти к преподавателю на консультацию?

Т: Может быть… Но я не уверена…

Т: В качестве домашнего задания попробуйте помимо вербальных автоматических мыслей выявить образы, посещающие вас в те моменты, когда ваше настроение ухудшается.

П: Хорошо.

РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ ОБРАЗНЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ

Даже те пациенты, которые легко распознают образы, зачастую не сообщают о них терапевту. Причина в том, что эти представления могут быть очень яркими и в то же время крайне неприятными, и пациенты сопротивляются перспективе заново пережить дистресс или боятся "уронить" свое достоинство в глазах терапевта.

Заподозрив один из этих сценариев, терапевт разъясняет пациенту природу его образных представлений.

Т: Салли, я не знаю наверняка, бывают ли у вас образные представления. У большинства людей они есть, но гораздо легче заметить эмоцию, сопутствующую образу, чем сам образ. Иногда представления могут быть очень странными или просто грустными, страшными, тревожными… Единственная проблема заключается в том, что иногда человек думает, будто с ним что–то не так, поскольку его посещают такие представления. А вы можете вспомнить какие–нибудь образы, которые появлялись у вас недавно?

П: Нет, наверное.

Т: Ладно. Мы договорились, что на следующей неделе вы попробуете отследить мысленные картины, которые возникают у вас в моменты ухудшения настроения. Потом я расскажу вам, что с ними делать.

Разъясняя природу образных представлений, терапевт способствует снижению тревоги у пациента и, кроме того, повышает вероятность успешного выявления им конкретных образов, связанных с его текущими трудностями. В предыдущем примере терапевт отмечает, что пациент научится отвечать на образы, предполагая, что он способен контролировать свое эмоциональное состояние.

В работе над образами терапевт должен проявить терпение и настойчивость. Большинство пациентов вначале не отдают себе отчета в своих представлениях, и многие терапевты после нескольких неудачных попыток отказываются, к сожалению, от дальнейших усилий в этом направлении.

Если в то время, когда пациент описывает ситуацию, образ возникает у самого терапевта, он может использовать свою мысленную картину, чтобы в итоге выяснить, что представляет пациент.

Т: Салли, я не знаком с вашей соседкой по комнате, но когда вы рассказывали мне, насколько сильно вы боитесь ее реакции, я словно увидел ее прямо перед собой. А вы представляли себе когда–нибудь, как она может выглядеть, когда вы решитесь поговорить с ней о шуме в комнате?

Если пациенту по–прежнему не удается выявить спонтанные образы, терапевт вызывает у него нейтральную картину. "Вы представляли, как я могу выглядеть, еще до нашего знакомства? Или каким будет мой офис? …Опишите мне мысленные картины, которые вы рисовали в своем воображении… Эти картины мы называем образами". В другом случае терапевт просит пациента вспомнить какое–либо событие: "Как вы добирались сюда? Вспомните, как вы ехали на автобусе. Можете вообразить, что это происходит прямо сейчас? Много ли вокруг вас пассажиров? В какой части автобуса вы сидите? Кто сидит рядом с вами? Как он выглядит?"

ПОИСК ОТВЕТА НА СПОНТАННЫЕ ОБРАЗЫ

Убедившись, что пациента посещают неприятные образные представления, терапевт обучает его нескольким способам ответа на них, предваряя разъяснения логическим обоснованием.

Т: Салли, у вас есть несколько возможностей разобраться с подобными мысленными картинами. И сейчас я расскажу вам о них. Трудно предсказать заранее, в каком случае какая техника окажется наиболее полезной, поэтому мы потренируемся, чтобы в будущем вы знали, из чего можете выбирать.

Существует несколько способов ответа на спонтанно возникающие