Когнитивная терапия. Полное руководство - Джудит Бек

предложения. Пациент составляет копинг–карточку, используя стратегии, которые считает полезными для себя.

Т: Мы только что обсудили, как вы можете поступить в ситуации, когда испытываете тревогу. Не хотите ли записать эти возможности в карточку, чтобы она была под рукой как напоминание?

П: Да, я запишу.

Т: Вот карточка. Сверху отметьте: "Возможности поведения в ситуации, когда я тревожусь". Какой будет первая стратегия?

Копинг–карточка 3‑го типа: активизирующие самоинструкции

Копинг–карточка 3‑го типа (рис. 12.5) помогает воодушевиться пациенту, испытывающему недостаток мотивации. Карточка этого типа также составляется совместными усилиями терапевта и пациента ("Салли, хотите записать в карточку то, что мы только что обсудил» [по поводу вашего обращения к преподавателю]?").

Терапевт может уделить некоторое время тому, чтобы повысить мотивацию пациента к чтению карточки, проанализировать преимущества и недостатки чтения карточки, определить график чтения карточки, а также выявить ожидаемые автоматические мысли, которые могут помешать выполнению этого задания и созданию адаптивного ответа на них.

Копинг–карточка тип 2

Стратегии, с помощью которых я могу справиться с тревожностью

1. Заполнить бланк для работы с отрицательными мыслями (РДМ).

2. Прочитать копинг–карточ»и

3. Позвонить другу.

4. Прогуляться или выйти на пробежку.

Копинг–карточка тип 3

Когда я собираюсь обратиться к преподавателю за помощью

1. Напомнить себе, что в этой нет ничего особенного. Самое плохое, что может произойти. — преподаватель будет со мной груб.

2. Помнить, что это эксперимент. Даже если он не увенчается успехом, для меня это будет полезной тренировкой.

3. Если преподаватель будет со иной груб, это не имеет ко мне никакого отношения. Он может быть занят или расстроен из–за кого–нибудь другого.

4. Даже если он откажется мне помочь, что с того? Это будет его ошибкой как преподавателя, но не моей — как студентки. Это будет означать, что он не выполняет свои обязанности.

5. Поэтому сейчас я должна позвонить а дверь его кабинета. Помнить, что даже в худшем случав это окажется для меня хорошей практикой.

Рис. 12.5. Копинг–карточкн 2‑го и 3‑го типов

ТЕХНИКА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОГО ПРИБЛИЖЕНИЯ

Путь к успеху порой долог и непрост. Пациенты огорчаются, когда осознают, насколько далека от них конечная цель, вместо того чтобы обратить внимание на уже достигнутые успехи. Графически изобразив ступени прогресса, терапевт может обнадежить пациента и улучшить его настроение (рис. 12.6).

Т: Салли, похоже, вам страшно даже представить себя свободно выступавшей на занятиях, хотя вам хотелось бы этому научиться.

П: Да.

Т: Давайте попробуем разбить это на несколько шагов: например, можете ли вы начать с того, чтобы после занятий задать вопрос преподавателю или сокурснику?

П: Наверное, смогу.

Т: Каким может быть следующий шаг? (Терапевт помогает Салли определить этапы на пути к достижению основной цели, представленные на рис.12.6.)

Т: Вам по–прежнему страшно думать о том, чтобы свободно высказывать свое мнение на занятиях?

П: Да.

Т: (Рисует ступени, как изображено на рис.12.6.) Взгляните. Вы начнете с этого, самого простого действия, лишь немного трудного для вас. Потом, полностью освоившись на этой ступени, вы сделаете следующий шаг. И помните: прежде чем сделать последний шаг, вы должны чувствовать себя совершенно комфортно на предыдущей ступени. Это понятно?

П: Да, вполне.

Т: Итак, каждый раз, задумавшись о своей цели, напомните себе об этой лестнице, особенно о той ступени, на которой вы находитесь в данный момент, и о том, что со временем вы подниметесь на самый верх лестницы. Как вы думаете, ослабнет ли ваша тревога?

Пациенту надо начинать с выполнения задания, которое вызывает у него слабую или умеренную тревогу, и выполнять его ежедневно или даже несколько раз в день до тех пор, пока тревога значительно не уменьшится. Затем терапевт побуждает пациента шагнуть на следующую ступень воображаемой лестницы и т. д.

Терапевт может обсудить с пациентом возможности применения различных копинг–техник, освоенных ранее: это бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ), копинг–карточки, релаксация и т. д. С пациентами, ярко демонстрирующими стратегии уклонения, полезно провести предвари тельное проигрывание ситуации (см. главу 14), чтобы выявить их автоматические мысли или поводы не выполнять это задание. Кроме того, терапевт моя предложить пациенту одновременно с прохождением воображаемых ступеней (выполнением все более сложных заданий) заполнять таблицу видов деятельности. Можно использовать готовый бланк или персонализированный. Во втором случае это может быть либо упрощенный вариант, в котором отмечаются только дата, вид деятельности и сопутствующий уровень тревоги, либо более полный (рис. 12.7), когда пациент отмечает также свои предположения и вычеркивает те из них, которые не оправдались, — это позволяет пациенту осознать, что его мысли могут быть неточными. В различных источниках можно найти подробные описания процесса создания иерархий заданий при агорафобии (например, Goldstein & Stainback, 1987) [8] .

Дата Вид активности Ожидаемый уровень тревоги Действительный уровень тревоги Предположения Использованные копииг–техники 4.04 Задать вопрос на занятиях 80 50 У меня не получится. Я потеряю дар речи. Я буду выглядеть полной дурой. Перед