Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств - Александр Коцюбинский
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Наибольшее сходство этих двух направлений обнаруживается в понимании процесса личностных адаптационных механизмов, причем обнаруживаемые при этом различные точки зрения подчас являются взаимодополняющими, а не исключающими друг друга. Так, в рамках психодинамического подхода обосновывается, что первоначально алгоритм стереотипа реального поведения проигрывается на неосознаваемом уровне: угрожающий бессознательный внутренний импульс, исходящий от «Ид» (агрессивный или либидинозный), посылает сигналы, вызывающие запрет и / или излишне жесткую критику со стороны «Супер-Эго» за свою неприемлемость, порождая тревогу у «Эго». В ответ «Эго» мобилизует ту или иную форму психологической защиты: например, ощущение вины, в результате чего и вырабатывается определенная форма поведения.
С другой стороны, в рамках когнитивно-поведенческого направления А. Эллис дифференцировал дескриптивные когниции (в виде «чистой информации о реальности») и оценочные когниции (в виде обобщенной оценки, отношения к этой реальности), постулируя их обязательную взаимосвязь. Согласно точке зрения А. Эллиса (Ellis A., 1989), расстройства в эмоциональной сфере являются следствием не объективных событий, а внутреннего отношения к ним, их оценки. То есть именно когнитивные структуры организуют эмоциональные и поведенческие реакции.
В рамках концепции социально-когнитивного научения А. Бандура (2000) выдвинул представление о сочетании внутренних, когнитивных, и внешних, социальных, факторов, определяющих социальное поведение человека. Он считал, что человек способен научиться контролировать события, влияющие на его жизнь, через предвидение последствий (феномены совладания), благодаря способности оперировать символами, формировать образы желаемых будущих результатов, что выстраивается в поведенческие стратегии, направленные на достижение цели. Способность оперировать символами позволяет человеку решать проблемы, не обращаясь к опыту проб и ошибок, предвидеть вероятные последствия различных действий и, соответственно, изменять поведение.
А. Бандура смог прояснить такие сложные психологические вопросы, как повышенная требовательность к себе, отказ от самовознаграждения или потребность в самонаказании у человека. Он считал, что в процессе жизни у индивида может закрепиться следующий алгоритм действий: проступок – внутренний дискомфорт – наказание – облегчение. То есть действие, противоречащее внутренним нормам и общепризнанным моральным стандартам поведения, вызывает тревогу и самоосуждение, что может быть снято только через наказание (Хьелл Л., Зиглер Д., 1997).
Второе направление изучения «Эго» как психической инстанции с определенными функциями связано с изучением влияния психологических защитных механизмов. Как известно, А. Фрейд (1993) впервые описала основные формы психологической защиты и обосновала, что обнаружение вытесненных инстинктов и аффектов, собственно анализ бессознательной динамики, возможно не только путем анализа свободных ассоциаций (проявлений «Оно»), но и путем анализа защитных феноменов со стороны «Я». А. Фрейд постулировала, что все способы защиты либо направлены на снижение тревоги, порождаемой внутренними инстинктивными импульсами, либо обусловлены борьбой конфликтующих импульсов.
В процессе анализа отдельных психотерапевтических случаев у детей и подростков ею выделены девять основных форм (механизмов) психологической защиты: регрессия, вытеснение, формирование реакции, изоляция, уничтожение, проекция, интроекция, борьба «Я» с самим собой, обращение и десятый – сублимация (или смещение инстинктивных целей), относимая скорее к норме.
В развитие этих взглядов В. Г. Старшенбаум (2003), рассматривая психодинамику при шизофрении, ведущее значение придавал проницаемости границ между «Ид», «Эго» и «Супер-Эго», наличие которой приводит к включению примитивных защитных механизмов, препятствующих нормальному восприятию реальности. Автор выделяет:
а) психотическую проекцию – приписывание собственной агрессии, сексуальности, хаоса, спутанности внешнему миру; неспособность осознавать эти ощущения как собственные, размытость границ между внутренними и внешними переживаниями;
б) формирование реакции – изменение вызывающих беспокойство мыслей или побуждений на прямо противоположные;
в) психотическое отрицание – трансформация стимулов, вызывающих психологические проблемы, бред и галлюцинации.
Заслугой развития Эго-психологии является также введение в литературу и практику термина «самость» (Hartmann H., 1964). Представление о самости (self) неоднозначно трактовалось на разных этапах и различными представителями школы постклассического психоанализа. Первоначально это понятие обозначало совокупность представления и отношения к себе (нарциссизм), т. е. образ самого себя. В дальнейшем это понятие описывалось как личность в целом в ее неразрывном психосоматическом единстве.
Более подробное рассмотрение категория «самость» получила в «психологии self» (Кохут Х., 2002), согласно которой центральное влияние на индивида оказывает наличие и функция вступающего с ним во взаимодействие значимого объекта. Внимание Х. Кохута (2002) в первую очередь было сосредоточено на нарциссических аспектах психического развития субъекта, т. е. на формировании чувства собственного достоинства, самоуважения, позитивной самооценки. Развитие данных качеств возможно при условии, что объект своим эмпатическим присутствием дает субъекту нарциссическое подтверждение (Залуцкая Н. М., Вукс А. Я., Вид В. Д., 2003) и ощущение безопасности.
Хотя сам автор представлений о «самости» (Кохут Х., 2002) признает, что в его научном исследовании «нигде не закрепляется жесткое значение за термином „самость“, нигде не объясняется, как следует определять сущность самости» (Кохут Х., 2002), нам представляется возможным проведение определенных параллелей этого понятия с представлением об идентичности личности Г. Аммона (1995). Более того, можно также увидеть некоторые соотнесенности этой психологической характеристики с пониманием самости в трудах отечественных психологов, не разделяющих психоаналитические взгляды (Поляков С. Э., 2004).
По Х. Кохуту (2002), «„ядерная самость“ – структура, являющаяся основой для нашего ощущения существования как независимого центра инициативы и восприятия, интегрированного с нашими главными устремлениями и идеалами и с переживанием нами того, что наше тело и психика представляют собой некую единицу в пространстве и континуум во времени. Эта связная и устойчивая психическая конфигурация в сочетании с соответствующим набором талантов и навыков, которые она привлекает к себе или которые развиваются в ответ на требования устремлений и идеалов „ядерной самости“, формирует центральный сектор личности». Согласно автору, самость имеет биполярную природу; на одном полюсе – преобладание идеалов, а на другом – амбиций; между полюсами существует определенное напряжение («дуга напряжения», по терминологии Х. Кохута).
По мнению Х. Кохута, эмпатическое отношение объекта к субъекту – это новая мотивационная сила в развитии индивида (в отличие от примата влечений в теории З. Фрейда). При этом источником психопатологии является преимущественно не интрапсихический конфликт, а дефицит в психической структуре «Эго». Концепция дефицита, по Х. Кохуту, предполагает в качестве ведущей причины его формирования нарушения в организации заботы, эмоционального взаимодействия, удовлетворения насущных потребностей развития ребенка. Близкую позицию занимают Дж. Сандлер и соавторы (1993): субъекту нужен объект в связи с потребностью в безопасности, ибо личная (так называемая базисная) безопасность, необходимая для нормальной психической деятельности, может быть выстроена только через другой объект.
В рамках концепции самости рассмотрены следующие варианты возникновения психопатологической симптоматики (Кохут Х., 2002):
1) психозы – постоянный или длительный распад, ослабление или серьезное искажение самости;
2) пограничные состояния – постоянный или длительный распад, ослабление или серьезное искажение самости, скрытое более или менее эффективными защитными структурами;
3) шизоидные и паранойяльные личности – формирование двух защитных организаций с использованием дистанцирования:
а) в первом случае – посредством эмоциональной холодности и эмоциональной уплощенности;
б) во втором случае – посредством враждебности и подозрительности.
Эти процессы защищают самость от распада, ослабления или искажения;
4) нарциссические нарушения личности – временный распад, ослабление или серьезное искажение самости, проявляющиеся в виде аутопластических симптомов, таких как депрессия и ипохондрия;
5) нарциссические нарушения поведения – временный распад, ослабление или серьезное искажение самости, проявляющиеся в виде аллопластических симптомов, таких как перверсии, делинквентность или пагубные привычки.
