Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств - Александр Коцюбинский

Благодаря развивающимся моторным навыкам ребенок обучается определять границы близости и дистанции от матери, определяется так называемый «переходный объект» (Винникот Д. В., 1998); исследование мира происходит благодаря сохранению оптимальной дистанции от матери и возможности возвращения к ней для «эмоциональной заправки от нее». На этой стадии первые важные объекты, кроме матери, – отец и сиблинги. Таким образом, формирование границ «Я» и «не Я» контролируется через наблюдение и произвольную двигательную активность.

На этой стадии образы себя и объекта продолжают развиваться, интегрироваться и далее могут развиваться в высшие психические структуры (это происходит между третьим и шестым годами жизни). Образы объектов дифференцируются и интегрируются с образами сформированного «Я» и эмоциональными переживаниями в завершенное «Я». Одновременно нарастает разделение, или дифференциация, между «реальным» и «идеальным Я», что может привести к депрессивной реакции с тенденцией к регрессии. Но напряжение между «реальным Я» и миром «реальных объектов» ведет к прогрессивным и реалистическим тенденциям. Когнитивное и эмоциональное развитие индивида и развитие взаимоотношений с объектами взаимосвязаны.

На этой стадии (на третьем-четвертом году жизни) наиболее важным защитным механизмом становится вытеснение. Благодаря функционированию более зрелого «Эго» в сферу «Оно» вытесняются примитивные взаимоотношения объектов, которые становятся нежелательными в последующем развитии личности (так как становятся угрозой и / или ведут к тревоге или чувству вины). «Оно» включает в себя примитивные и нереалистичные образы себя и объектов, сопровождающиеся примитивными, всепоглощающими чувствами, которые остаются неизменными, пока они «скрыты». «Барьер вытеснения» необходим для того, чтобы индивидуум мог адаптироваться к реальности с приемлемыми, социальными взаимоотношениями объектов. Нормы родителей, выполняющие вначале функцию «внешней совести», интегрируются в «Супер-Эго» как «внутренняя совесть».

Приведенное подробное описание процесса формирования представлений о себе и представлений об объекте на самых начальных стадиях развития индивида отражает устойчивость саморепрезентаций и репрезентаций объекта, а также представлений о взаимодействии между ними на этапе взрослой жизни. В случае психической патологии развивается проницаемость границ «Я», не срабатывает «барьер вытеснения», вследствие этого примитивные образы себя и объектов из сферы бессознательного заполняют сознание; характерно расщепление «Я», смешение образов и фантазий, одновременное сосуществование различных образов и текучесть границ между ними. У пациента доминируют устойчивые представления о преследующем или отвергающем внутреннем объекте и устойчивые негативные эмоции (тревога, страх, ненависть, чувство вины), определяющие реальное поведение индивида; формируется хроническая фрустрирующая ситуация, неадаптивное разрешение которой реализуется в форме психического заболевания.

В связи с этим целью психотерапевтических интервенций, осуществляемых в рамках таких понятий, является постепенная замена представлений о «плохом» объекте на представление о «хорошем» объекте, что должно сопровождаться процессами укрепления «Эго». Ведущие технические приемы психотерапии при этом оказываются следующими: расспрос, наблюдение, конфронтация, интерпретации, анализ сновидений (Фрейд З., 1991; Холл Дж. А., 1996), интеграция всех представлений о себе.

Логичным развитием теории объектных отношений являются развивавшиеся Г. Аммоном (1995) представления о динамической психиатрии, центральным моментом которой является концепция идентичности личности.

Взгляды Г. Аммона были адаптированы в России его последователями М. Аммон и И. Бурбиль совместно с сотрудниками Института им. В. М. Бехтерева В. Д. Видом, О. В. Гусевой, Н. М. Залуцкой и Н. Б. Лутовой (Аммон М., Бурбиль И., Вид В. Д. [и др.], 2004). С их точки зрения, под идентичностью «Я» подразумевается то представление, которое человек имеет о своей личности как в целом, так и в отдельных аспектах ее взаимодействия с окружающей средой. Это – стабильное осознание индивидуумом того, кем он является и к чему стремится в гармоничном согласии с общественными нормами. Здоровая идентичность предполагает, во-первых, что побуждения и потребности человека должны быть истинными, т. е. созвучными его «Я», а не навязанными извне, а во-вторых, что их реализация происходит в гармоничном согласии с нормами и требованиями общества.

При нормальном развитии в раннем детском возрасте в ходе взаимодействия ребенка с лицами, играющими наиболее существенную роль в его воспитании, формируется личностная структура, обеспечивающая гармонию между индивидуальными потребностями ребенка и нормальными требованиями его социальной среды. Это позволяет ребенку правильно опознавать свои потребности и находить приемлемые формы их удовлетворения или подавления, что является необходимой предпосылкой зрелого, автономного социального функционирования.

Ошибки обращения с ребенком могут выражаться в невнимании к его потребностям, запрете их выражения, навязывании несозвучных ему потребностей или неадекватных форм их удовлетворения. Все это мешает установлению гармонии между потребностями растущего ребенка и нормами социального поведения. Результатом является утрата конструктивности в формировании идентичности «Я». Человек оказывается не в ладу с самим собой, отождествляет себя не со своими истинными потребностями и оказывается не в состоянии гармонично взаимодействовать с окружающими.

Нарушенная идентичность приводит к ее структурным изменениям и формированию патологических ее форм. Она может стать диффузной, когда человек толком не знает, кем он хочет быть, чего он хочет на этом свете, каковы требования окружения, или приобрести деструктивный характер, когда человек считает лично для себя позволительным диссоциальные формы удовлетворения своих потребностей.

Нарушенная идентичность может также стать дефицитарной, когда неразвитость конструктивных навыков приспособительного поведения не позволяет человеку выйти из симбиотических отношений с родителем, заставляет считать себя принципиально неспособным к зрелому, самостоятельному существованию и сопровождается постоянным страхом утраты своей социальной опоры.

Нарушения идентичности «Я» закладывают слабость личности и предопределяют не только общую неуспешность социального функционирования, но и кризисы идентичности, когда человек испытывает ощущение краха, будучи не в состоянии соответствовать повышению требований изменившейся социальной ситуации.

При наличии биологических детерминант психической патологии возникновение кризиса нарушенной идентичности может образовать критическую массу, сделав комбинацию патогенетических факторов достаточной для манифестации или рецидивирования заболевания. Нарушения идентичности играют существенную роль в патогенезе широкого круга психической патологии: шизофрении, аффективных и личностных расстройств, наркомании, психосоматических заболеваний.

Итак, мы рассмотрели представления различных школ современной психологии о личностных механизмах развития психической дезадаптации. Принципиальным положением, объединяющим представителей вышеназванных разных школ, является признание психологических механизмов, приводящих к развитию неврозов или психозов. В то же время приверженцы различных направлений психологии разнятся (и подчас весьма существенно) в понимании конкретных механизмов развития психических заболеваний.

Тем не менее в целом при всем разнообразии психодинамических концепций эндогенных психозов можно выделить два наиболее важных базисных подхода: конфликт-ориентированную модель и модель структурного дефицита.

Говоря о конфликт-ориентированной модели, важно подчеркнуть, что при эндогенных психозах речь идет не о конфликте между сформированными инстанциями («Ид», «Эго», «Супер-Эго»), т. е. о противоречии импульсов влечений и противостоящих запретов «Супер-Эго», а о конфликтах иного рода.

С. Менцос (Mentzos S., 2000) основой конфликта считает острую или длительную травматизацию на этапе симбиотической фазы психологического развития, когда еще отсутствует дифференциация представлений о себе и представлений об объекте, что в ходе дальнейшего развития индивида приводит к формированию конфликта между тенденциями к слиянию и отделению.

Согласно конфликт-ориентированной модели психоза С. Менцоса, данный тип конфликта представлен элементарными констелляциями, которые приобретают характер нерешаемых. Они возникают из нормальных, универсальных биполярностей, которые, однако, из-за определенных неблагоприятных условий потеряли свою гибкую динамику и развились в ригидный конфликт между тенденциями к слиянию и тенденциями к индивидуации. В случае шизофрении процесс биполяризации проявляется между тенденциями, направленными на себя и на объект (аутофильные и гетерофильные тенденции).