Руководство по системной поведенченской психотерапии - Геннадий Аверьянов

3) Когда предыдущая часть работы входит в свою финальную фазу, пациент начинает недоумевать, просит психотерапевта остановиться («Почему вы так говорите?», «Вы же так не думаете!», «Перестаньте!», «Мне действительно плохо!» и т. п.). При этом психотерапевт жестко и спокойно настаивает в двух вариантах (в зависимости от обстоятельств): «Нет, я так думаю! Я абсолютно точно именно так и думаю!» или «Зато вы так думаете!», «Разве вас интересует мое мнение?», «Да, это ваше мнение! Что вы смущаетесь? Правда, правда!» Реакции пациента на подобную конфронтацию бывают достаточно разными, но общая формула здесь такова: если пациент сопротивляется, то психотерапевт продолжает озвучивать его речь, прибавляя: «Разве вы не так говорили? Именно так! Я ничего от себя не добавил!» Если пациент плачет, то психотерапевт игнорирует эту реакцию, но переходит в «глухую защиту», продолжая «сокрушаться» по поводу «идеологии» пациента. Если же пациент растерян и перестает сопротивляться, то психотерапевт мгновенно сменяет «гнев на милость» и доброжелательно редуцирует дезадаптивный дискурс пациента, намекая на то, что он (психотерапевт) знает, что пациент так вовсе не думает: «Ну разве так можно, а?…», «Что вы с собой делаете?», «Сами себя загнали в угол?… И не жалко вам себя?», «Вы же так вовсе не думаете?!», «У вас ведь столько… (перечисление достоинств, интересов пациента и т. п.)».

4) Далее психотерапевт берет на себя определяющую функцию и формулирует задачи, которые должен выполнить пациент (формирование необходимых оппозиционному дискурсу динамических стереотипов), необходимо соблюсти максимальную определенность. Это «задание на дом» пациентом, как правило, выполняется не полностью, но психотерапевт должен будет подкрепить положительной оценкой любые попытки пациента двигаться в соответствующем направлении. Позиция психотерапевта такова: с этого момента дезадаптивного дискурса в их «отношениях» с пациентом «не существует».

Третий этап (самостоятельная работа).

Самостоятельная работа пациента сводится в данном случае к выполнению предложенных ему психотерапевтом заданий. Результаты этих заданий фиксируются, а потом обсуждаются совместно с психотерапевтом.

В качестве дополнительных методов могут использоваться некоторые техники, составляющие основу провокационной психотерапии, а также те методы гештальт-психотерапии, которые используют усиление негативных полюсов психических состояний, с тем чтобы вызвать, таким образом, обратную реакцию.

в) «Формирование оппозиционного дискурса»

Психотерапевтическая техника, призванная обеспечить редукцию дезадаптивного дискурсивного поведения по механизму «формирования оппозиционного дискурса», должна удовлетворять нескольким требованиям:

· во-первых, необходимо точно верифицировать дезадаптивный дискурс пациента;

· во-вторых, оппозиционный дискурс должен быть основательного подготовлен;

· в-третьих, собственно формирование оппозиционного дискурса должно производиться в самом наличном поведении, то есть в непосредственной конфронтации с динамическими стереотипами, обеспечивающими стабильность существующего дезадаптивного дискурса.

Для реализации этих требований необходимо соблюсти следующую последовательность действий.

Первый этап (подготовительный).

1) Психотерапевт собирает соответствующую информацию и точно верифицирует дезадаптивный дискурс пациента, сверяет его по критериям доминанты и проясняет все содержательные нюансы «проблемы» данного пациента.

2) Далее психотерапевт с учетом всех полученных данных «воссоздает» для себя структуру дискурса – «проблемные точки», «фиксации», «привязки», «способы аргументации» и т. п. Особенное внимание уделяется динамическим стереотипам, составляющим этот дезадаптивный дискурс (когда, где, как, при каких дополнительных условиях и т. п.).

3) Далее необходимо собрать воедино все имеющиеся в распоряжении психотерапевта возможности, чтобы подвести к порогу сознания дискурс, оппозиционный дезадаптивному. При этом задача психотерапевта состоит в том, чтобы сделать поведение, соответствующее этому оппозиционному дискурсу, максимально заманчивым для пациента.

4) Наконец, психотерапевт создает своеобразный амбивалентный «модуль» в «картине» пациента: «Это поведение – это такой способ поведения. Можно вести себя так, а можно иначе, соответственно и результат будет или таким, или иным; в принципе можно продолжать “в том же духе”»[313]693.

Второйэтап (техника «Формирование оппозиционного дискурса»).

1) После предварительного этапа используется «пробный шар»: пациент помещается в условия, где традиционно происходит актуализация его дискурса и соответствующих дезадаптивных стереотипов поведения. Преодоление этого «препятствия» (ситуации, обстоятельств, условий и т. п.) ставится пациенту в качестве задачи. При этом реализуются различные психотерапевтические техники, призванные снизить мышечное напряжение, нормализовать дыхание, перцепцию, речевое поведение и т. п. Несмотря на все эти действия (поскольку они вовлекают другие психические механизмы), дискурс, конечно, актуализируется, что, впрочем, никак не должно беспокоить психотерапевта, он сохраняет выдержку экспериментатора.

2) Далее следует фаза конфронтации пациента с его собственным дезадаптивным дискурсом. Для этого внешне психотерапевт занимает подчеркнуто нейтральную позицию, «играя» между тем на обоих дискурсах – актуализированном дезадаптивном и оппозиционном, стоящим у порога сознания. Подводя пациента вновь к тому же «препятствию» (ситуации, обстоятельствам, условиям и т. п.), психотерапевт вдруг отменяет задачу. Далее следует возврат к исходному и снова «подход», который увенчивается той же отменой.

3) При этом психотерапевт может использовать своеобразную игру репликами с пациентом: «Вам нравится это “препятствие”?» На негативный ответ пациента следует ответная реплика психотерапевта: «И правильно, оно нам и не нужно». Если же пациент отвечает позитивно (например, со второго или третьего подхода), психотерапевт задает следующий вопрос: «Вы хотите преодолеть это “препятствие”?» Теперь вне зависимости от ответа пациента (позитивный или негативный) психотерапевт повторяет одно и то же: «А мы [и] не будем. Оно нам и не нужно». Пациент пробует самые разные варианты ответов при новых «подходах», начинает просить психотерапевта совершить все-таки задуманное, внести ясность, но психотерапевт продолжает ту же игру. Пациент не только устает, но и теряется, наступает нечто, что можно определить как «парадоксальную фазу торможения»: он становится, если так можно выразиться, «избыточно чутким» к различным нюансам, но собственно «препятствие» перестает воспринимать как нечто существенное.

4) Далее пациент продолжает настаивать на необходимости преодолеть «препятствие» («ультрапарадоксальная фаза»), сначала использует «шантажные» маневры: «Я тогда сам, без вас!» Психотерапевт реагирует на это как на нечто странное, ему не понятное и не очень-то интересное, хотя продолжает осуществлять с пациентом те же челночные «подходы» и «отмены». В результате пациент перестает «играть» (что вполне естественно для человека, с которым перестали «играть» в его «игру») и изменившимся голосом серьезно и спокойно заявляет, что он решил преодолеть это «препятствие» и что «вообще говоря, это не составляет трудности». Здесь психотерапевт резко обрывает свою «игру» и столь же спокойно, серьезно и рассудительно соглашается с пациентом, сохраняя, однако, прежнюю внешнюю «незаинтересованность». И только когда пациент преодолевает, наконец, «препятствие», психотерапевт эмпатично его «приветствует»694, одновременно уведомляя о том, что для закрепления нового стереотипа поведения требуется некоторая дополнительная и систематическая работа в таком-то количестве и с такой-то периодичностью.

Третий этап (самостоятельная работа).

Самостоятельная работа пациента расписывается им самостоятельно, «график» обсуждается с психотерапевтом и одобряется. Далее задание реализуется как с участием психотерапевта, так и без него (здесь необходимо соблюсти принцип иерархичности (см. выше)), но всякий раз с записью в дневник самоотчета.

«Что будет дальше?»

В ряде случаев актуальность дискурса поддерживается тем, что пациент «не может» (боится) признаться себе в возможности реализации худших своих ожиданий. Возникает положение «доминанты» без «эндогенного конца»: пациент постоянно думает о ситуации, которая воспринимается им как проблемная, но никогда его фантазии не достигают своей финальной, кульминационной точки, или же, достигая этой точки в фантазии, он боится свои ожидания вербализировать, «даже думать об этом страшно». Таким образом, внутриречевая часть дискурса получает возможность разрабатывать бесчисленные варианты «решения» проблемы («что может случиться») без «самого страшного».