Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

события. С этой точки зрения, такие навыки ДПТ, как психическая вовлеченность, перенесение дистресса, регулирование аффекта и решение проблем межличностных отношений могут считаться специфическими разновидностями навыков самоуправления. Однако в данном контексте термин «самоуправление» означает набор поведенческих умений, которые требуются индивиду для дальнейшего приобретения навыков. Способность пациента с ПРЛ приобретать навыки, которым уделяется внимание в ДПТ, затрудняется в такой же мере, в какой пациент испытывает дефицит навыков самоуправления. Навыки самоуправления, формированию которых следует уделять внимание, описаны ниже.

Знание принципов изменения и поддержания поведения. Индивиды с ПРЛ зачастую испытывают серьёзный дефицит знаний об основополагающих принципах изменения и поддержания поведения. Представление пациента о том, что люди меняют сложные поведенческие паттерны героическим усилием воли, подготавливает почву для закрепления цикла неудач и самообвинения. Неспособность выполнения поставленной задачи становится для пациента ещё одним доказательством того, что неудачи вызваны его собственными недостатками (ленью, недостаточной мотивацией, трусостью). Терапевт должен разрушить это неправильное представление пациента о принципах изменений. Чтобы доказать, что сама по себе сила воли не приводит к успеху, а позволяет не сдаваться при неудачах (без которых обучение невозможно), терапевт может проводить аналогии с обучением таким повседневным навыкам, как езда на велосипеде, письмо, чтение и т. д.

Индивидам с ПРЛ нужно усвоить принципы подкрепления (как положительного, так и отрицательного), формирования, устранения поведения, принципы отношений между окружением и поведением, и т. д. Таким образом, принципы научения и поведенческого контроля, а также знание того, как индивидуально применять эти принципы, составляют важные цели при обучении навыкам самоуправления. Обучение этому часто включает значительные изменения в структуре убеждений индивида, особенно если эти убеждения влияют на его поведение.

Постановка реалистичных задач. Пациентам с ПРЛ необходимо также научиться формулировать положительные задачи вместо отрицательных, реалистично оценивать как первые, так и вторые, и анализировать свою жизнь с целью пересмотра ценностей. Как правило, пациенты с ПРЛ склонны к перфекционизму и признают только идеальный результат. Задачи поведенческих изменений, которые они ставят, нередко слишком масштабны и явно превышают их возможности. В этом случае полезно научить пациента «думать о мелочах» и «собирать маленькие плюсы».

Навыки средового/поведенческого анализа. Терапевту необходимо обучать пациента таким навыкам, как отслеживание собственного поведения и контроль окружения, установка и оценка исходного уровня функционирования, а также оценка эмпирических данных для определения связей между предпосылками, последствиями и собственными реакциями. Эти навыки близки к навыкам проверки гипотезы, применяемым в когнитивной терапии (Beck et al., 1979).

Навыки управления в стрессовых ситуациях. Индивидам с ПРЛ зачастую чрезвычайно трудно составить и реализовать план кризисного управления. Мой клинический опыт показывает, что большинство пациентов испытывают огромные трудности с понятием самовознаграждения. Обычно проблема заключается в том, что пациенты мыслят категориями «достоин вознаграждения или наказания» и «не достоин вознаграждения и наказания». Поскольку понятия достойности и недостойности основаны на критическом отношении и осуждении, работу по формированию навыков управления в стрессовых ситуациях необходимо совмещать с обучением навыкам психической вовлеченности. Пациенты часто высказывают мнение, что самонаказание — единственный эффективный способ изменения собственного неадекватного поведения. Терапевт должен подчеркнуть многочисленные отрицательные последствия такой стратегии (например: «Если вы всё–таки не выдержите и нарушите диету, какие дополнительные проблемы возникнут оттого, что в наказание вы станете морить себя голодом?») и попытаться обобщить стрессовые ситуации, возникающие при управлении своим поведением. Мой опыт показывает, что терапевт должен разбираться в принципах научения и одновременно уметь убедить пациента в проблемных последствиях неправильного поведения в стрессовых ситуациях.

Техники контроля окружения. Представление инвалидирующего окружения о том, что индивид способен преодолеть любые препятствия, основано на посылке о возможности функционирования индивида независимо от среды. Принимая во внимание эти представления, становится понятно, почему пациенты с ПРЛ не могут успешно использовать окружение как средство контроля собственного поведения. Однако, как я уже упоминала в главе 3, индивиды с ПРЛ, как правило, более отзывчивы на ситуативно возникающие средовые ориентиры, чем другие люди. Поэтому способность эффективного управления собственным окружением может быть особенно важной для пациентов с ПРЛ. Таким техникам, как сужение стимула (т. е. сокращение количества отвлекающих событий в непосредственном окружении) и избегание стимула (т. е. избегание событий, вызывающих проблемное поведение), нужно уделять особое внимание, чтобы противодействовать представлениям пациента о самодостаточности «силы воли».

Планы предотвращения рецидива. Подобно алкоголикам, которых очень хорошо описывает Алан Марлатт (Marlatt & Gordon, 1985), индивиды с ПРЛ часто воспринимают любой рецидив или малейшую неудачу как свидетельство того, что они безнадёжные неудачники и им не стоит даже прилагать усилий. Например, они составляют план самоуправления, а затем ожидают от себя его идеального выполнения, что нереально. В этом случае терапевтическая цель заключается в изменении установок. Очень важно научиться составлять реалистичный план — в том числе учитывать возможность рецидива, а также разрабатывать стратегии некритичного принятия рецидива и смягчения его отрицательных последствий.

Принятие умеренного прогресса. Поскольку индивиды с ПРЛ плохо переносят отрицательные эмоции, им трудно выполнять план действий по изменению поведения, который требует ожидания долгосрочных результатов. Наоборот, они часто страдают синдромом «срочных мер», который подразумевает установление неоправданно коротких сроков для достижения довольно сложных изменений. Другими словами, успех должен быть моментальным, иначе это будет провалом плана. И снова нужно подчеркнуть, что терапевт должен делать акцент на постепенном характере поведенческих изменений и необходимости переносить временный негативный аффект.

Другие программы тренинга поведенческих навыков

Может возникнуть вопрос: так ли уж необходимо придерживаться тренинга поведенческих навыков в формате ДПТ, или можно использовать другие программы? У терапевта либо пациента может быть доступ к другим программам, или же другие программы могут казаться более привычными. Навыки психической вовлеченности можно осваивать с помощью программ медитации, основанных на схожих принципах, либо учиться у гуру, дающего уроки медитации. Имеется множество самоучителей и курсов по обучению навыкам межличностного общения и межличностной эффективности, в том числе тренинг уверенного поведения. Некоторые программы специально рассчитаны на оказание помощи индивидам в эмоциональной регуляции — чаще всего это когнитивные и когнитивно–поведенческие программы терапии депрессии, тревоги или паники и контроля гнева. Таких программ с каждым днём всё больше. Перенесение дистресса — единственное, по всей видимости, направление тренинга навыков, которое разработано только в ДПТ.

Существует априорная причина того, почему одна программа тренинга навыков не может заменяться другой. Помимо практичности, здесь необходимо принимать во внимание ряд других соображений. Во-первых, вы должны досконально владеть теми навыками, которым обучается каждый пациент. Ваша задача — помочь пациенту освоить эти навыки и применять их, зачастую в стрессогенных ситуациях. Вы не сможете обучить другого человека тому, чем сами не владеете. В моей клинической программе терапевты часто