Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

путает физические проявления эмоций (например, «Я чувствую спазмы мышц живота, у меня перехватывает дыхание») с восприятием среды («Начинается экзаменационная сессия»), что порождает неадекватные выводы и мысли («Я провалюсь на экзамене»). Мысли также воспринимаются буквально, т. е. индивид принимает свои мысли («Мне кажется, что меня никто не любит») за реальные факты («Меня никто не любит»). Одна из главных целей когнитивной терапии — проверить корреляцию мыслей и соответствующих средовых событий. Индивиду, который не способен отделить свои мысли от реальных событий, будет трудно в любой терапевтической системе. Интересно, что почти все терапевтические подходы подчёркивают, что очень важно помогать пациентам наблюдать за событиями и описывать их. Методика свободных ассоциаций в психоанализе, ведение дневника в поведенческой терапии, запись мыслей, предположений и убеждений в когнитивной терапии, рефлективное реагирование в клиент–центрированной терапии представляют собой примеры наблюдения и описания поведенческих реакций и текущих событий в жизни пациентов.

Третий базовый навык данной группы заключается в способности участия без осознания происходящего. «Участие» в этом смысле подразумевает полное погружение в деятельность текущего момента без отделения себя от происходящих событий и взаимодействий. Качество деятельности характеризуется спонтанностью, взаимодействие между индивидом и окружением протекает плавно и основано (частично, но ни в коем случае не полностью) на привычке. Конечно, участие может быть и без вовлечения. Каждый из нас иногда настолько погружался в собственные мысли, что не замечал, как проделал определённые действия — добрался домой, съел обед и т. п. Однако участие может быть и вовлечённым. Хороший пример вовлечённого участия — опытный спортсмен, который действует ловко и умело, но без осознания своих действий. Психическая вовлеченность — участие с вниманием, психическая невовлеченность — участие без внимания.

Базовые «как». Три следующих навыка психической вовлеченности имеют отношение к тому, как происходит наблюдение, описание и участие; они включают некритическое отношение, сосредоточение на чем–то одном в данный момент времени и эффективность (делать то, что полезно). Некритическое отношение означает, что индивид не трактует что–либо ни как хорошее, ни как плохое. Это не означает замену отрицательного суждения положительным. Хотя индивиды с ПРЛ склонны судить как о себе, так и о других людях либо крайне положительно (идеализировать себя и других), либо резко отрицательно (обесценивать реальные достоинства), задача состоит не в том, чтобы добиться более сбалансированных суждений, а чтобы вообще не судить. Это очень важный момент. Человек, который считается «хорошим», в любой момент может стать «плохим» для пациента с критическим отношением. В ДПТ, наоборот, акцент делается на последствиях поведения и событий. Например, поведение индивида может привести к болезненным последствиям (для самого индивида или других людей), или же исход событий может быть губительным для индивида. Принимая некритическую позицию, индивид наблюдает за этими последствиями, может принять решение об изменении вызвавших их событий или поведения, но не обязательно трактует эти события или поведение как «плохие». Всё такое, как оно есть, не больше и не меньше. Говорят, что когда Альберта Эллиса[30] спросили, как бы рационально-эмотивный терапевт, находящийся на борту самолёта, отнёсся к угрозе крушения, он ответил: «Если человек умирает, он умирает».

Психическая вовлеченность в целом связана с качеством осознания выполняемой деятельности. Следующая задача «как» — научиться фокусировать сознание на той деятельности, которая происходит в данный момент, а не распределять внимание между разными видами деятельности или деятельностью и отвлечёнными мыслями о посторонних делах. Достижение такого сосредоточения требует контроля внимания, который отсутствует у большинства пациентов с ПРЛ. Пациентов часто отвлекают воспоминания и образы прошлого, они беспокоятся о будущем, их посещают навязчивые мысли о неприятностях, плохом настроении в данный момент. Вместо того чтобы сосредоточить всё своё внимание на проблемах настоящего (пример вовлечённого беспокойства) и, в какой–то мере, решении текущих проблем, они зачастую беспокоятся, но при этом делают что–то другое. Эта же проблема стоит за теми проблемами присутствия (физического и психологического) на тренинге навыков ДПТ, которые демонстрируют пациенты с ПРЛ. Пациента нужно обучать тому, как сосредоточиваться на выполнении одной задачи или осуществлении одного вида деятельности в определённый момент времени, и участвовать в этом осознанно и с вниманием.

Третья задача «как», эффективность, направлена на снижение тенденции пациентов заботиться о том, что «правильно», и не делать того, что действительно необходимо или уместно в определённой ситуации. Эффективность — это состояние, прямо противоположное тому, когда пациент «назло кондуктору берёт билет и идёт пешком». Как часто говорят наши пациенты, эффективность — это «играть по правилам» или «делать то, что срабатывает». С точки зрения восточной медитации, акцент на эффективности означает «использование полезных средств». Очевидно, что неспособность пациентов отказаться от «правильного» в пользу необходимого для достижения цели связана с опытом пребывания в инвалидирующем окружении. Основная проблема для многих пациентов — могут ли они доверять своему восприятию, своим суждениям и решениям, т. е. могут ли их собственные действия быть адекватными или «правильными». Однако доведённый до крайности акцент на преобладании принципа над результатом может привести к тому, что пациенты с ПРЛ часто разочаровываются или отталкивают от себя других людей. И всё–таки каждый человек может настолько устать от бесплодных усилий, что будет готов сдаться. Пациентам с ПРЛ подчас гораздо проще отказаться от «правильности» в пользу эффективности, только если это будет рассматриваться как полезная реакция, а не собственная «капитуляция».

Навыки перенесения дистресса

В ДПТ много внимания уделяется тому, чтобы научить пациентов переносить эмоциональную боль. Способность принимать и выносить страдания — важный аспект психического здоровья, достижение которого становится приоритетной терапевтической задачей. Это объясняется двумя причинами. Во–первых, боль и страдания составляют неотъемлемую часть нашей жизни; их нельзя полностью устранить или избежать. Неспособность принять этот неоспоримый факт только усугубляет боль и страдания. Во–вторых, перенесение дистресса, по крайней мере в течение непродолжительного периода времени, выступает необходимым условием для самоизменения; в противном случае импульсивные действия индивида будут мешать попыткам добиться желаемых изменений.

Навыки перенесения дистресса представляют собой естественное продолжение навыков психической вовлеченности. Они связаны со способностью индивида принимать без осуждения как себя, так и ту ситуацию, в которой он находится в данный момент времени. В сущности, перенесение дистресса представляет собой способность воспринимать окружение, не требуя от него изменений; переносить своё эмоциональное состояние в данный момент времени, не пытаясь сделать его другим; и наблюдать за собственными мыслями и поведенческими паттернами, не останавливая и не контролируя их. Хотя мы говорим о некритическом отношении, это не подразумевает одобрения. Очень важно донести эту мысль до пациента: принятие действительности не означает её одобрения. Или, как мог бы перефразировать эту