Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

идею когнитивный терапевт, «то, что это не катастрофа, совсем не означает, что это чертовски приятно».

Способность переносить дистресс связана с выживанием в кризисных ситуациях и принятием жизни такой, какая она в данный момент. Пациентов обучают четырём стратегиям кризисного выживания: отвлечение (за счёт вовлечения в определённую деятельность; сравнения себя с другими людьми, которые находятся в более тяжёлом положении; противопоставления эмоций; отстранения от болезненных ситуаций; мыслей о другом; интенсивных иных ощущений), самоутешение (посредством всех пяти чувств: зрения, слуха, обоняния, вкуса и осязания), улучшение ситуации (придумывание образов, нахождение смысла, молитва, релаксация, сосредоточение на чем–то одном в определённый момент времени, отпуск и смена обстановки, поощрение себя), а также взвешивание всех «за» и «против» сложившейся ситуации. Навыки принятия включают радикальное принятие (т. е. полное принятие на глубинном уровне), обращение сознания к принятию (т. е. решение принять действительность такой, как она есть) и готовность вместо своеволия. Идея о «готовности» принадлежит Джеральду Мэю, он объясняет её суть следующим образом.

Готовность подразумевает отказ от отделения «Я» и вхождение, погружение непосредственно в глубинные процессы жизни. Это осознание индивидом того, что он уже выступает частью некоего грандиозного вселенского процесса, и это приверженность индивида своей роли в этом процессе. И наоборот, своеволие — это отделение «Я» от основополагающей сущности жизни в попытке владеть, управлять, контролировать или каким–либо другим образом манипулировать существованием. Проще говоря, готовность — это когда человек говорит «да» таинству своего бытия в каждое мгновение жизни. Своеволие — это «нет» или, что, возможно, происходит чаще, «да, но.» (May, 1982, p. 6).

Хотя пациенты с ПРЛ, так же как и их терапевты, с готовностью соглашаются с важностью навыков кризисного выживания, акцент ДПТ на принятии и готовности часто считается заведомо ошибочным. Это мнение основано на ошибочном отождествлении принятия и готовности с одобрением. Но Дж. Мэй говорит совсем о другом; он указывает, что готовность требует противостояния деструктивным силам, но, добавляет позже, почти неизбежно подобное противостояние превращается в своеволие.

Однако готовность и своеволие не приложимы к конкретным объектам или ситуациям. Они отражают внутреннее отношение человека к чуду жизни как таковой. Готовность замечает это чудо и словно склоняется перед ним в почтительном поклоне. Своеволие забывает о нем, пренебрегает им или, что самое худшее, активно пытается его разрушить. Таким образом, готовность иногда представляется очень активной и настойчивой, даже агрессивной. А своеволие может маскироваться под пассивность. Хороший тому пример — политическая революция (ibid .).

Навыки эмоциональной регуляции

Для индивидов с ПРЛ характерен интенсивный и лабильный аффект. Как уже упоминалось в главе 1, многие исследования говорят о гневе, сильной неудовлетворённости, депрессии и тревоге как типичных характеристиках пограничных и парасуицидальных индивидов. Как говорилось в главе 2, ДПТ постулирует определяющую роль трудностей регулирования болезненных эмоций в поведенческих проблемах индивидов с ПРЛ. С точки зрения пациента, болезненные чувства зачастую выступают именно той проблемой, которую нужно решить в первую очередь. Суицидальное и другие виды дисфункционального поведения, включая злоупотребление алкоголем и наркоманию, часто применяются как поведенческие средства устранения невыносимо болезненных эмоций.

Подобная интенсивность и лабильность аффекта говорят о том, что пациентам с ПРЛ полезно научиться регулировать уровень своего аффекта. По своему личному опыту могу сказать, что индивиды с ПРЛ пытаются регулировать аффект, приказывая себе не чувствовать того, что чувствуют, не больше и не меньше. Эта тенденция — непосредственный результат пребывания в инвалидирующем окружении, которое требует от людей улыбаться даже тогда, когда они несчастливы; быть учтивыми и не доставлять неудобств окружающим, когда они разгневаны; и чувствовать себя свободными от чувства вины, когда оно их гложет.

Навыки эмоциональной регуляции могут быть чрезвычайно трудными для освоения, поскольку индивиды с ПРЛ часто страдают от «передозировки» убеждений в том, что если бы они просто «изменили своё отношение», их чувства тоже изменились бы. В некотором смысле многие индивиды с ПРЛ пребывали в окружении, в котором все остальные демонстрировали почти идеальный когнитивный контроль своих эмоций. Более того, окружающие проявляли нетерпимость и выраженное неодобрение по отношению к неспособности пациента демонстрировать такой же контроль над своим аффектом. Зачастую пациенты с ПРЛ сопротивляются любой попытке контролировать их эмоции; контроль извне означает, что другие люди правы, а они сами не правы — прежде всего в том, как чувствуют и воспринимают действительность. Поэтому обучение эмоциональной регуляции может происходить только в контексте принятия собственных чувств.

Подобно перенесению дистресса, эмоциональная регуляция требует применения навыков психической вовлеченности — в данном случае неосуждающего наблюдения и описания своих нынешних эмоциональных реакций. Идея здесь в том, что эмоциональный дистресс индивида — в значительной степени результат вторичных реакций (например, сильного стыда, тревоги или ярости) на первичные эмоции. Очень часто первичные эмоции вполне адаптивны и адекватны ситуации. Ослабление вторичного дистресса требует освобождения первичных эмоций в неосуждающей атмосфере. В этом контексте вовлеченность по отношению к собственным эмоциональным реакциям может считаться экспозиционной техникой. ДПТ предлагает ряд конкретных навыков эмоциональной регуляции, которые описаны ниже.

Выявление и определение аффекта. Первый шаг в эмоциональной регуляции — обучение выявлению и определению тех чувств, которые имеют место в данный момент времени. Однако эмоции представляют собой сложные поведенческие реакции. Их выявление часто подразумевает способность не только наблюдать за собственными реакциями, но и адекватно описывать их контекст. Поэтому обучение выявлению эмоциональных реакций значительно облегчается, если индивид может наблюдать и описывать: 1) событие, вызывающее эмоцию; 2) интерпретацию события, вызывающего эмоцию; 3) феноменологический опыт эмоции, включая физические ощущения; 4) экспрессивное поведение, связанное с эмоцией; 5) последствия эмоции для собственного функционирования.

Выявление препятствий Для изменения эмоций. Эмоциональное поведение функционально для индивида. Изменение эмоционального поведения может быть трудным, если оно сопровождалось подкрепляющими последствиями; поэтому выявление функций определённых видов эмоционального поведения и подкрепляющих его факторов может быть чрезвычайно полезным. Обычные функции эмоций — передача информации другим людям (коммуникативная функция) и мотивация поведения самого индивида (мотивационная функция). Эмоциональное поведение может выполнять и другие важные функции. Первая из них, связанная с коммуникативной функцией, состоит в том, чтобы оказывать влияние и контролировать поведение окружающих; вторая заключается в принятии собственных чувств и интерпретации происходящих событий. Хотя последняя функция не вполне логична (например, если один человек ненавидит другого, это вовсе не означает, что другой человек действительно заслуживает такого отношения), однако может быть важной для пациентов с ПРЛ. Выявление функций эмоций, особенно отрицательных, — важный шаг к изменению.

Снижение уязвимости «эмоционального разума». Любой человек становится более склонным к эмоциональной реактивности, если находится в состоянии физического или средового стресса.