Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

их благополучие целиком зависит от одобрения значимых для них людей. Поэтому одна из задач терапевта — повысить адекватную самооценку и способность переносить социальное неодобрение, а также устранить те виды поведения, которые этому препятствуют.

Реакция многих пациентов с ПРЛ на самих себя проявляется как крайне отрицательное отношение к себе, граничащее с ненавистью. Почти все пациенты испытывают сильный стыд вообще и стыд за пережитые травматические события, вызванные ими проблемы и свою эмоциональную реактивность в частности. Самовоодушевление — противоположность этим реакциям. Поэтому терапевт должен заняться ненавистью к себе, самообвинением и чувством стыда. Хотя эта работа продолжается всю жизнь, необходимо достижение существенного прогресса до окончания терапии.

Специалист должен приложить особые старания к тому, чтобы подкрепить самоуважение пациента, не зависящее от терапевта. Другими словами, терапевту необходимо помочь пациенту восстановить и постоянно подкреплять принятие собственных чувств, заботу о себе, самоутешение и решение проблем независимо от терапевта. Однако такая позиция, спешу добавить, не означает, что пациентам следует учиться независимости от всех людей. Межличностная зависимость, обращение за помощью и её принятие, утешение и активное содействие со стороны окружающих необходимы для благополучия большинства людей. Способность быть связанным с другими людьми и зависеть от них без непринятия собственных чувств — важная цель ДПТ.

Вторичные поведенческие цели

Некоторые паттерны реагирования могут быть функционально связаны с первичными целевыми проблемами пациентов с ПРЛ. Эти паттерны соответствуют вторичным целям ДПТ. Однако важность какой-либо вторичной цели для того или иного пациента в ДПТ целиком зависит от её значения для достижения первичных целей. Существенно важно, чтобы в конкретной ситуации наличие каждого вторичного паттерна и его функционального значения для первичных целей устанавливалось и оценивалось, а не предполагалось. Если изменение определённого вторичного паттерна несущественно для достижения первичных задач, внимание ему не уделяется. Поэтому перечень вторичных целей — это гипотеза, которая подлежит проверке.

Перечень вторичных целей, предложенных в ДПТ, основан на полюсах диалектических дилемм, описанных в главе 3. Эти цели выглядят следующим образом: 1) повышение эмоциональной модуляции и снижение эмоциональной реактивности; 2) рост принятия собственных чувств и снижение непринятия; 3) повышение реалистичности принимаемых решений и суждений и ослабление вызывающего кризис поведения; 4) повышение способности переживания эмоций и ослабление сдерживаемого переживания горя; 5) усиление поведения активного решения проблем и ослабление поведения активной пассивности; 6) усиление поведения точного выражения эмоций и способностей и снижение зависимости поведения от эмоционального состояния.

Повышение эмоциональной модуляции и снижение эмоциональной реактивности

Первая вторичная цель — повышение эмоциональной модуляции и снижение чрезмерной эмоциональной реактивности индивида с ПРЛ. Поведенческие навыки, наиболее эффективные в этом плане, — психическая вовлеченность (особенно отказ от осуждения по отношению к событиям, вызывающим эмоциональные реакции), перенесение дистресса, включая принятие и готовность, а также практики эмоциональной регуляции, применяемые для снижения уязвимости.

Повышение модуляции и снижение реактивности следует отличать от эмоциональной нереактивности. Задача состоит вовсе не в том, чтобы полностью избавиться от эмоций; наоборот, ДПТ предполагает, что бывшие пограничные индивиды останутся такими же эмоциональными и яркими людьми. Дело также вовсе не в иррациональности реакций индивида. Акцент ставится на чрезмерности его реакций. Задача в том, чтобы модулировать крайнюю ярость в разумный гнев, парализующую панику — в благоразумный страх, отнимающую силы скорбь — в задумчивую грусть, навязчивый унизительный стыд — в преходящее чувство вины. Другими словами, ДПТ не предполагает, что избыточные эмоции основаны на иррациональных представлениях о рациональном мире, скорее, они рассматриваются как выход за пределы нормы.

Рост принятия собственных чувств и снижение непринятия

Принятие собственных чувств и самоутешение — специфические навыки, включённые в пакет навыков перенесения дистресса. Поскольку пациенты выбирают стратегии перенесения дистресса, две упомянутые стратегии часто игнорируются. Тем не менее, непринятие собственных чувств и ненависть к себе часто связаны с суицидальным поведением, неудачами самоуправления и повышением эмоциональной уязвимости. Если всё это имеет место, индивидуальному терапевту следует непосредственно заняться этими видами проблемного поведения. Рост принятия собственных чувств и снижение ненависти к себе — важные составляющие самоуважения, поэтому именно на них обращена терапия на более поздних стадиях.

Повышение реалистичности принимаемых решений и суждений, ослабление вызывающего кризис поведения

ДПТ не считает, что индивиды с ПРЛ способствуют возникновению всех кризисных ситуаций, в которые они попадают. Но ДПТ также не утверждает обратного — что пациенты не имеют к кризисам никакого отношения. Две характеристики индивидов с ПРЛ, наиболее тесно связанные с кризисом, — это зависимость от настроения и возникающий в результате этого поведенческий выбор, определяющийся настроением, а также трудности реалистичного прогнозирования последствий различных поведенческих решений, т. е. нереалистичные суждения. В определённой степени зависимость от настроения приводит к ещё более нереалистичным суждениям, поскольку пациент зачастую не может предвидеть, как изменятся его реакции при изменении настроения, и, естественно, не может прогнозировать собственное поведение. Инвалидирующее окружение учит индивида зависеть от других людей в плане решения поведенческих проблем, а не формировать индивидуальные навыки разрешения проблем и принятия решений. Хаотическая семья вряд ли моделирует и обучает принятию реалистичных решений. Пациент, выросший в такой семье, должен научиться реалистично предсказывать последствия поведенческих решений как в краткосрочном, так и в долгосрочном плане. Многие навыки самоуправления, необходимые для ДПТ, связаны с проблемой реалистичных суждений индивида о себе.

Повышение способности к переживанию эмоций и ослабление сдерживаемого переживания горя

Способность переживать эмоции, особенно отрицательные, чрезвычайно важна для их ослабления. Причины этого подробно обсуждались в главе 3, мы не будем к ним возвращаться. Достаточно сказать, что повышение способности к переживанию отрицательных эмоций, а не их подавлению, представляет собой важную терапевтическую цель. В крайних случаях, когда пациенты почти полностью неспособны переживать негативный аффект дольше, чем несколько мгновений, эта цель может приобретать статус первичной.

Усиление активного решения проблем и снижение активнопассивного поведения

Пациенты с ПРЛ склонны реагировать на проблемы пассивно — тенденция, которая не только препятствует достижению некоторых жизненных целей, но и может вызывать глубокую неудовлетворённость терапевта. Как уже говорилось в главе 3, пограничная «активная пассивность» может рассматриваться как результат биологически опосредованного стиля пассивной саморегуляции в сочетании с выученной беспомощностью. Важная цель ДПТ — разрушить этот стиль и повысить возможности активного решения проблем. Все поведенческие стили ДПТ зависят от активного поведения решения проблем и одновременно способствуют ему.

Попытки повысить мотивацию и способность пациентов с ПРЛ к разработке методов решения проблемных ситуаций, их практическому испытанию и оценке их эффективности могут стать переломным моментом для