Психотерапия в практике - Игорь Павлов

Каждый психотерапевтический ход должен иметь определенную цель: убедить больного в чем-то, показать ему иную точку зрения, положить начало спору, выяснить позицию в каком-то вопросе, побудить к определенному действию, изменить взгляды больного. Воздействуя на систему алкогольных ценностей, врач стремится заменить ее другой, нужной для становления трезвенничества, путем раскрытия истинного смысла алкогольного образа жизни. Важно всегда, в каждом конкретном случае, чтобы больной принял точку зрения врача глубоко личностно, взял бы ее в соответствующую структуру своего «Я», что бывает возможно только, когда удается распознать истинные побуждения – состояние неудовлетворенности существующими у больного положением дел, ситуацией, установками, желание изменить ход жизни, самому перестроиться.

У больных алкоголизмом в большинстве случаев (хотя они часто затрудняются об этом сказать, не осознают полностью) существует своя престижная группа людей (в большинстве случаев из их же микросреды), мнение которой оказывает существенное воздействие на мотивационную сферу больных, формирует своеобразное «сознание» окружающей действительности. Обычно представителями этой престижной группы являются больные алкоголизмом или неумеренно пьющие люди.

Проведение психотерапевтической работы предусматривает выяснение наличия и особенностей этой престижной группы, вскрытие ценностей, ради которых больной примыкает к этим людям и последующее коррегирование представлений об этой группе, низведение ее до надлежащего уровня.

В процессе общения врача с больным у последнего происходит своеобразное «самопознание» самого себя, которое способствует соответствующему адекватному пониманию того или иного своего поступка, действия. Постепенно происходит изменение внутреннего мира больного, его душевных качеств, меняются запросы по отношению к внешнему миру, сам характер и представления об особенностях целесообразного отношения с окружающей действительностью. Обычно особенно трудно усваивается представление о запретах, о том, что «что-то нельзя» и этим он должен отличаться от других. Отсюда понятна необходимость обсуждения вопроса о роли самодисциплины, самоограничения в жизни человека. Возможна разработка совместно с больным оптимальных вариантов его поступков, стиля поведения в разных ситуациях, особенно в тех, где есть опасность срыва, рецидива (полезно задавать определенные условия и намечать цели, которые должен преследовать больной, предоставлять ему возможность составлять варианты своих действий, своей линии поведения или, наоборот, по ситуациям определять цели и т. д.).

Нередко необходимо бывает убедить больного в возможности пренебрежения мнением некоторых небезразличных ему людей, отмечая распространенность этого механизма душевных процессов в обыденной жизни, и особенно необходимость такой решительности по отношению к бывшим собутыльникам – недоброжелателям, которые будут пытаться его «соблазнять». Поэтому «потеря лица» у бывших собутыльников – недорогая плата за выигрыш в стратегической (трезвеннической) линии своей жизни. Следует буквально тренировать у больного умение опираться и руководствоваться своими новыми (трезвенническими) понятиями о жизни, своими принципами, способствовать становлению у больного умения посмотреть на себя, как на обычного члена общества, как на человека, который может следовать законам биологической и социальной жизни, памятуя о наличии у него некоторых особенностей (алкоголизма как болезни).

Если в процессе контакта врача с больным общение носит узкий, односторонний характер, то у больного складывается впечатление, что врач или не может воздействовать на него, или может действовать только на уровне дисциплинарных санкций, и мера наказания – единственное воздействующее начало. Поэтому важно расширять сферу общения до уровня морального воздействия.

В процессе развития человека формируется комплекс морально-нравственных представлений о ценности и значимости тех или иных явлений, предметов, прошлой жизни. У некоторых больных еще до становления алкоголизма микросреда прививает ценность алкогольного стиля жизни (например, ценность общения с выпивкой и безнравственность жизни без спиртного; стыдно, позорно не угостить друзей «с получки»; отношение к бутылке спиртного как «кусочку человеческого счастья»). У других больных моральные, жизненные ценности соответствовали общепринятым в обществе, но в процессе развития заболевания созревают своеобразные алкогольные ценности. У больного на определенном этапе идет борьба мотивов, в дальнейшем же в процессе развития заболевания полностью происходит становление алкогольного стиля жизни с соответствующими ценностями. Часто недостаточный жизненный опыт, недопонимание процесса становления общепринятых, общечеловеческих ценностей и их роли в жизни общества способствуют более быстрому становлению сугубо алкогольных ценностей. Для успеха терапии необходимо способствовать восстановлению общепринятых ценностей, вскрывать глубокий смысл нравственных понятий, их значения, нужность, историю возникновения (ведь они характеризуют положительную сущность человека, его отношение к другим). Важно, чтобы больной прочувствовал и задумался над ролью нравственных понятий в жизни общества, над их ролью регуляторов взаимоотношений (пусть больной вспомнит те случаи, когда с ним поступали не по-дружески, безнравственно, что он чувствовал, испытывал, какие мысли, чувство у него эти явления вызывали).

Нередко нравственные воздействия сводятся к попыткам элементарно пристыдить больного («Как вам не стыдно делать так, какой позор»). Но в данном случае те, кто пытается вызвать у больного чувство стыда и позора, исходят из своих нравственных понятий, представлений. Поэтому такое воздействие часто незначительное, и стыд, позор (как мощные рычаги, как мотивы, на которые можно опереться в своем воздействии на больного) бывает трудно вызвать таким прямым путем. Воздействие более действенно, если сперва сформировать, восстановить понятия, представления и чувства, соответствующие должному, хорошему, порядочному (хороший, порядочный отец, сын, муж и т. д.), и учить измерять действия и поступки в свете этой оценочной шкалы, в свете общепринятых этических категорий добра, долга, справедливости, великодушия, милосердия, сожаления, преданности и т. д.

Можно отметить, что в настоящее время в процессе развития, воспитания и трудовой деятельности человека активнее развивается его интеллектуальная сфера, а эмоциональная, волевая относительно отстают; алкоголизм в ряде случаев еще более примитивизирует последние. Задача психотерапевта – исследовать эмоциональные установки больных, проблему, дефицита эмоций, а также указывать пути их реализации на трезвенническом уровне, адаптировать больных к трезвенническому состоянию, самоощущению.

С целью достижения изменения жизненных установок, отказа от алкогольного стиля жизни больным алкоголизмом прямо показывается их тяжелое, беспросветное, бесперспективное положение в семье, на работе, в обществе – вопреки ложно-оптимистическому алкогольному самосознанию, самоощущению, самопредставлению. Создается атмосфера, которая дает больным почувствовать свое трагическое положение, и на таком эмоциональном фоне врач пытается помочь больному встать на трезвенническую позицию. Такое направление психотерапевтической работы с больным может вызывать в его душе ряд неприятных переживаний, состояние душевного угнетения. Но это не значит, что он сразу сдаст свои алкогольные позиции, что он не будет защищать свой стиль жизни – иногда в форме прямой открытой оппозиции, или скрытого упрямства, негативизма. Как один из видов психологической защиты алкогольного стиля жизни можно трактовать алкогольный юмор – своеобразную компенсацию за дефектное положение, временный выход из этого положения без изменения алкогольных жизненных установок.

С точки зрения психотерапевтического воздействия на больного различаются две формы проявления алкогольного юмора: 1) юмор гласный, оправдывающий в глазах других людей, своеобразный аргумент в споре; 2) юмор «про себя», оправдывающий внутреннюю точку зрения, эмоционально подкрепляющий внутреннюю уверенность. Этот второй вариант алкогольного юмора в большинстве случаев не учитывается в процессе психотерапевтической работы с больным, а зачастую его существование и не предполагается. Но он-то как раз наиболее труден для врачебного воздействия, поскольку скрыт и в процессе общения не подвергается воздействию. С «алкогольным юмором вслух» всегда можно вступить в спор, показать его несостоятельность, низвести его эмоциональное воздействие до нуля. Предполагать существование алкогольного юмора «про себя» обычно приходится на основе тонких нюансов поведения – пауза в беседе с врачом, воодушевление на фоне разговора, внезапный эмоциональный подъем, возрастание уверенности в правильности алкогольного стиля жизни (не фоне наметившегося было спада настроения под воздействием врача).