Психотерапия в практике - Игорь Павлов

В обычной клинической практике врач в первую очередь ищет объективные признаки заболевания, в то время как для больного в центре внимания всегда стоит его субъективное личное переживание болезни. Эти особенности очень рельефно выступают в наркологии. Важно не ограничиваться на первых же этапах взаимоотношений с больным выявлением объективных симптомов алкоголизма и установлением диагноза, но и учитывать субъективную сторону болезни, внутренний мир больного. Ограничение общения врача с больным только задачей объективизации симптомов и синдромов болезни – постановкой диагноза сводит психотерапевтическое влияние на больного до минимума.

Степень индивидуализации и связанной с нею действенности рациональных психотерапевтических построений зависит прежде всего от того, берет ли врач в расчет в процессе общения с больным его субъективные переживания, умеет ли он показать больному, что эти субъективные ощущения, переживания (для больного они «объективны, реальны, достоверны») важны для врача, и он понимает душевное состояние больного, его тревоги, заботы. Глубина использования субъективных переживаний пациента обеспечивает особое психотерапевтическое «качество общения» врача и больного.

В наркологии общение, взаимодействие личности врача и пациента, можно сказать, выступают как основной, ведущий метод и способ профессиональной деятельности.

Как происходит обмен информацией между врачом и больным алкоголизмом? По каким закономерностям осуществляется обмен мнениями, суждениями, знаниями, переживаниями, интересами, личностными ценностями и т. д.? Как уточняются и согласовываются в процессе психотерапевтического общения задачи, потребности, цели больного с профессиональными задачами, целями врача, как устанавливается общность стремлений, взаимопонимание? Как происходит усвоение больным нужных с точки зрения терапии образа мышлений, установок, поведения? Знание врачом этих вопросов существенно влияет на ход лечения.

Больной при обращении к наркологу может преследовать различные цели, нередко далекие от задач излечения: 1) улучшить психосоматическое самочувствие; 2) прервать запой; 3) с врачебной помощью выйти из трудной семейно-бытовой или производственной ситуации; 4) немного подлечиться и пить умеренно; 5) «откупиться» пребыванием в стационаре за проступки перед родственниками; 6) не пить какой-то промежуток времени; 7) наконец, достичь полного, «настоящего» излечения от алкоголизма. В соответствии с этим у больных могут быть разные установки на встречу с врачом, разная степень подготовленности к ней: 1) явка без предварительной подготовки, продумывания ситуации («что будет, то будет, там, на месте сориентируюсь); 2) открытое желание переложить свои беды на врача («каким есть, таким и представлюсь, что и как есть, то и выложу – пусть все делает, что считает нужным, пусть помогает»); 3) безразличие – «много таких бесед было, знаем мы вас, все вы на одно лицо («не пей»), и эта беседа ничего не изменит»; 4) стремление ввести всех, в том числе и врача, в заблуждение, выгородить себя; 5) быстрое и «покорное» включение в привычную ситуацию лечения с явным стремлением использования прошлого опыта для получения поблажек и поощрений.

Не подлежит сомнению, что из встречающихся вариантов отношения врача к больному и процессу лечения (а) доброжелательного, оптимистического по отношению к результатам лечения; б) доброжелательного, сочувственного, но с оттенком пессимизма в лечении; в) формального, шаблонного: «алкоголик – провел курс лечения и выписал», г) пренебрежительного) право на жизнь имеет только первое.

Важное значение для проведения успешной психотерапевтической работы имеет установление психотерапевтического контакта.

Психотерапевтический контакт – это в первую очередь взаимодействие с душевным миром больного, с его переживаниями, чаяниями, заботами. Это «сцепление» сути нашего воздействия с содержимым его психической сферы (интеллектуальной, эмоциональной, волевой), с компонентами его личностной структуры, с его «Я». Для установления психотерапевтического контакта важна близость установок врача к внутреннему миру больного, к структуре и форме его отношений к окружающей действительности (хотя бы в чем-то одном, может быть, и неглавном для больного); опираясь на эту близость, можно влиять и на другие сферы внутреннего мира пациента.

Уже при изучении анамнеза жизни и заболевания существенно важно проследить путь самоутверждения больного в жизни, форму и содержание его на разных этапах жизни и, в частности, в болезни. Используя эти знания в общении с больным, мы можем открыть для него иной путь самоутверждения – неалкогольный, общечеловеческий, общепринятый – взамен того образа, в котором он существовал в среде собутыльников. Раскрывая путь положительного самоутверждения, проявляющегося поначалу только в контакте с врачом, мы и углубляем контакт с больным, и закладываем основы трезвеннической перестройки личности.

Больные алкоголизмом в общении часто с большим трудом отрываются от стереотипов поведения и мышления, образа действий и общения, свойственных группам пьяниц. Иногда это обусловлено тем, что они и не видели в своей микросреде другого способа общения, у них не было достаточного количества обстоятельств, чтобы внутренне прочувствовать жизненную значимость и достоинство положительного стиля общения (быть заодно, соглашаться, присоединяться к мнению людей с общепринятыми положительными установками, которые по-настоящему хотят ему добра, хотя и препятствуют удовлетворению некоторых вредных чувственных побуждений). Наоборот, часто у больного в наличии имеются только приемы оппозиции, борьбы, сопротивления, защиты, и он начинает их проявлять там, где не следует, тотально, во всех случаях, в том числе и в контактах с медицинскими работниками.

Некоторые больные особенно чувствительны и нетерпимы ко всяким воспитывающим воздействиям (вследствие особенностей микросоциальных условий, воздействия администраторов и родственников – чрезмерного, но неумелого, неглубокого, или даже опыта пребывания в колониях). Поэтому врачу важно бывает научиться строить общение с больным таким образом, чтобы в беседе активная роль периодически переходила от врача к больному. Необходимо, не давая больному доминировать в сфере нашего воздействия, нашей компетентности, создавать искусственную ситуацию для доминирования больного (его специальность, увлечения, познания). В некоторых случаях важно бывает создавать обстановку интимности и доверительности в общении с больным (в разумных пределах), так как больные в такой обстановке раскрываются гораздо глубже, что имеет важное значение для проведения успешной психотерапевтической работы. Наблюдения показывают, что особенно важна обстановка доверительности в ситуации бравады больным своей самоуверенностью, душевной мощью, «безразличием» к своей судьбе и т. п. В таких случаях в дальнейшем нередко выявляется защитная роль такого поведения больного, заключающаяся в создании заслона от проникновения врача в его проблемы и заботы. Иногда такое защитное поведение принимает своеобразную форму внутреннего диалога больного, при котором производится внутренний пересказ слов врача, часто с определенной импровизацией, интерпретацией, своеобразным опредмечиванием, иной трактовкой целей: «Ага, говорит об этом!.. Ага, родители сказали и о пропитой получке!.. Ага, врач упрашивает, уговаривает – давай, давай, ничего у тебя не получится» и т. д., и т. п. И как раз доверительное отношение больного к врачу помогает снимать такой внутренний диалог, оставляя только непосредственное, прямое восприятие.

Общение – это больной и врач лицом к лицу, процесс общения врача с больным является своеобразной позиционной игрой, коммуникативным процессом с соответствующими тактическими задачами и целями. По одну сторону стола – врач со своим душевным миром, профессиональными знаниями, установками, а по другую – больной со своим душевным миром, особым восприятием внешнего мира, оценкой своего образа жизни, со своими чаяниями, стремлениями и т. д. У врача эта встреча с больным – работа, его профессиональная деятельность. У больного: а) желанная встреча, потребность во врачебной помощи; б) нежеланная встреча с отсутствием внутренней потребности, мотива к этой встрече, когда только внешние обстоятельства заставили его «явиться» к врачу. Все это существенным образом предопределяет характер общения. Необходим тщательный анализ мотивов и побуждений, которые в данном конкретном случае объединяют или разъединяют, удаляют их позиции (врача и больного) друг от друга. Исключительно полезно при общении с конкретным больным научиться создавать в воображении образ, обобщенную модель того, что имеется (больной в его жизненной ситуации, с его личностными особенностями, установками, мировоззрением, жизненным опытом, наличием определенных эмоций, настроений и т. д.) и того, что нужно достичь в процессе общения, как в каждой отдельной беседе, так и в сумме нашего воздействия в процессе психотерапевтической работы с больным.