Психотерапия в практике - Игорь Павлов

Мерой доверия пациента к врачу и предпосылками успеха психотерапии служат полнота представлений о мыслях и чувствах больного, которые ему наиболее свойственны (суждение о пьянстве, склонность к угрызениям совести, стеснительность, романтичность или, наоборот, чувство превосходства, злобы и т. д.). Знание жизненного опыта больного – что пришлось ему пережить, перечувствовать, что усвоил, как воспринимает окружающее, те условия, в которых ему приходилось жить, работать, учиться; влияние на него семьи с ее ценностными установками, особенности влияния микросреды; как учился в школе, как реагировал на хорошие и плохие оценки, как исправлял трудные положения, в которые ему приходилось попадать, и т. д.

Общение должно помочь в высказываниях, выражении лица, мимике больного увидеть и изучить его личность, уяснить для врача исходный уровень, на котором нужно будет воздвигать трезвеннический образ мыслей, жизни. Путем клинического анализа важно находить скрытые мотивы и тенденции в целостной системе взглядов, сложившейся у больного, и на этой основе вскрыть ход его осознанных и неосознанных душевных движений. Речь идет о том, как данный больной моделирует окружающий его мир, что главное он выделяет в жизни (понятия, ценность представления и т. д.), на чем зиждется его понимание и чувство жизни. Наблюдения показали, что у больных алкоголизмом, как и у всех людей, складываются осознанные модели окружающей реальности (понятия, представления и т. д.) и неосознанные. Последние, приводя к подражанию окружению, микросреде без достаточного осознания, осмысления, понимания явлений, их взаимосвязи к усвоенному в готовом виде, тормозят развитие способности к критической переоценке жизненных установок. Все эти явления надо учитывать в проведении психотерапевтической работы, способствуя процессу трезвеннической перестройки.

Что больному придает такую сильную субъективную уверенность в правомерности его установки на пьянство? Прямо выяснить эти вопросы бывает трудно, и на прямые вопросы больной обычно ответит: так принято, так заведено среди людей, все взрослые люди пьют и т. д. В одних случаях это личный эмоциональный опыт решения своих душевных трудностей, выход из определенных состояний, излюбленная привычка, от которой трудно отказаться. В других случаях решают впечатление детства, представление об употреблении спиртного как о пути самоутверждения, необходимом атрибуте самостоятельного человека.

Из вышесказанного видно, что в процессе психотерапевтического общения необходимо углублять и расширять уровень взаимопонимания между врачом и больным, не ограничиваясь поверхностными представлениями (врач – передо мной находится больной, страдающий алкоголизмом, у которого есть патологическое влечение к алкоголю, а больной – передо мной находится врач, борющийся с пьянством).

Вопрос «понимания» в психотерапии в целом и в психотерапии алкоголизма в частности является актуальным и важным, но, к сожалению, относится к разряду малоизученных. Общеизвестно, что одно и то же явление окружающей действительности разные люди воспринимают по-разному; особенности, характер понимания каждого больного зависят от его системы знаний, представлений, опыта предшествующей жизни. В то же время понимание – сложный мыслительный процесс. В его структуру входит задача вскрывать истинные, подлинные связи, отношения, существующие между явлениями реального окружения, задача постижения сущности явлений и предметов.

Как показал анализ клинического материала, понятийный аппарат больных алкоголизмом формируется особым путем. Обычно понимание явлений окружающей действительности строится на синтезе простых, элементарных понятий, приводящем к пониманию более сложных явлений, предметов. У больных алкоголизмом процесс понимания перестраивается, формируясь на основании удовлетворения или неудовлетворения патологического влечения к алкоголю, эмоциональных влечений, желаний.

Одна из причин некурабельности больных алкоголизмом при проведении психотерапевтической работы – это трудность перестройки понятийного аппарата, его структуры, прочное вытеснение из сферы психических процессов общепринятой структуры понимания. Происходит застывание, консервация понятийной сферы, нарушен процесс образования новых понятий и представлений, развиваются соответствующие изменения в интеллектуальной сфере (отсутствует потребность, желание анализировать, синтезировать, различать, сопоставлять, сравнивать и т. д.).

У больных алкоголизмом образуются особые истины, своеобразные «аксиомы» – прямой продукт алкогольной мотивации, под влиянием которых процесс постижения явлений окружающей действительности в той или иной степени затруднен или строится своеобразно. Часто происходит смысловое искажение неприятной для больного информации, он нередко вкладывает в сказанное врачом другие понятия, в одних случаях суживает, а в других расширяет категорию, к которой относится их значение. Типичный пример – больные часто сопоставляют по смысловому значению «право» на употребление спиртных напитков с понятиями «свобода», «свобода личности» и т. д.

Нередко врач, пытаясь повлиять на больного, стремится вызвать у него угрызения совести, а пациент приводимые врачом примеры своих действий не относит к категории аморальных, скорее наоборот. Например, пропитая получка на уровне общечеловеческих понятий прежде всего наносит ущерб по отношению к жене и детям. В представлении же больного – это справедливый и честный поступок: «Какая это нечестность, аморальность, ведь я пропил свои деньги, я ведь их честно заработал» или «ведь я угостил своих собутыльников, так же, как и они меня угостили когда-то, поступил как товарищ, человек с душой» и т. д. Отсюда – понятия о явлениях, действиях соотнесены к разным смысловым уровням, не получается нужного психотерапевтического воздействия на больного, не вызывается в его психической сфере необходимый эффект.

Наш понятийный аппарат зафиксирован в толковых словарях, энциклопедиях. Но нам для психотерапевтического воздействия важно знать наличный, активный понятийный аппарат больных алкоголизмом. Конечно, у каждого из них есть сугубо личный понятийный аппарат, формируемый в зависимости от развития, образования, микросреды, однако возможно выделить некоторые общие особенности понятийного аппарата больных алкоголизмом и трансформацию его в процессе развития болезни.

Специальные исследования показывают, что для больных алкоголизмом, например, типично искаженное, формальное истолкование таких понятий, как «выдержка», «самообладание». Подавляющее большинство больных не характеризовало их как умение осуществлять контроль над своими чувствами, способность преодолевать трудности, умение подавлять в себе влечения ради более высоких целей и т. д. Своеобразной трактовкой отличаются также такие понятия, как «достоинство», «сознательность», «мужество», «горе», «бедствие», «веселье», «свободное время», «досуг», «друг», «недруг», «радость» и т. д. Анализ поведения больных, находящихся в естественных для них условиях пьянства, показывает, что это своеобразие проистекает из особых личностных и групповых норм и понятий должного, общепринятого, «морального», свойственных компаниям пьющих.

Психотерапевтическое воздействие на больного происходит в борьбе между понятиями, представлениями, существующими у больного, и теми, которые старается привить врач. Прямое давление (нередко с оттенком, который раздражает больного, с оттенком открытого принуждения) часто дает лишь временный эффект, ограниченный временем пребывания в кабинете врача. Вне его больной часто остается при своих старых мыслях, мнениях, реальная действительность восстанавливает старые ассоциации, ставит все на обычное, привычное место. Более того, при такой форме воздействия у больного, спустя какой-то промежуток времени, возникает озлобление, недовольство тем, что он сдался в чем-то врачу против своей воли, отказавшись от свойственного ему понимания жизни. В таких случаях важно бывает вначале сформировать сознательный преднастрой, осознание необходимости пересмотра своих жизненных позиций для избавления от алкоголизма.

В процессе психотерапевтического воздействия больной должен приобщиться к пониманию не только необходимости, но и реальной возможности для него лично переоценить особенно значимые факторы жизни, на которые он опирался в своем самопредставлении, в формировании чувства своего престижа, усвоить неизвестные ему представления о свойствах окружения, явлениях жизни, опыте других людей, опираясь на которые он сможет перестроить свое отношение к действительности на трезвеннический лад. Известная больному информация, сведения представляются в связи с более высокими мотивами, с более высокими иерархическими явлениями жизни.