Психотерапия в практике - Игорь Павлов

Особенно настойчиво необходимо исследовать склонность больных к риску, наличие таких черт характера, проявление их в прошлом. Нельзя забывать, что есть больные, для которых, риск ценен ради самого риска, как путь получения положительных эмоций, как возможность самоутверждения.

Проявления риска с целью ревизии лечения должно быть предусмотрено, выявлено и всеми мерами психотерапевтического воздействия пресечено.

Вообще в процессе психотерапевтической работы в неожиданном аспекте выявляется такая завуалированная, часто неосознаваемая, но в то же время такая важная сторона жизни, как ее смысл. Это очень наглядно проступает в процессе психотерапевтического наступления на алкогольную позицию больного, когда врач вправе ожидать от больного сдачи его позиций, а больной вдруг заявляет: «А если не пить, так зачем же тогда жить, ради чего?». В субъективном плане смысл жизни начинает более явно осознаваться в минуты душевных надломов, крушения идеалов, надежд, а также их смены, что и происходит в процессе психотерапевтической работы.

У больного алкоголизмом цели, идеалы, и особенно способы их достижения, часто оторваны от реальных условий, от реальной жизни с ее трудностями. Более того, человеку порой крайне трудно ответить на прямой вопрос: каков смысл вашей жизни, какова цель вашей жизни? Да и вопрос в такой форме не вскрывает всю гамму оттенков переживания человеком своей сущности и ее реализации в окружающей действительности, осознаваемых и неосознаваемых ее нюансов.

Больному нельзя привить убежденность в правильности того или иного смысла жизни, просто указав на него, так как этот смысл прежде всего должен прочувствоваться, пережиться – в большей мере, чем осознаться, вступить в соответствующие соотношения со значимыми переживаниями. Смысл жизни в большей мере раскрывается в делах больного, в отношениях к ним, в оценке целей, в чувственной интерпретации этих целей для себя. Если больной говорит о каком-то смысле жизни, а его повседневные цели, дела, поступки этому смыслу не соответствуют (что нередко наблюдается в наркологической практике), то речь идет либо об отговорке при соблюдении внешне почтенной позиции, либо о знании при недостаточном прочувствовании, когда другие чувства (часто неосознаваемые) реально определяют поведение.

Важно показать больному, что как бы он ни искал алкогольного варианта смысла жизни, он все равно рано или поздно придет к общепринятому понятию: смысл жизни в самой жизни, только в трезвой жизни, а не в суррогатном алкогольном извращении смысла жизни, не имеющем никакой ценности в обществе.

Успех психотерапии предопределит осознание больным, что жизнь сама по себе благо, ценность, имеющая высокий морально-нравственный потенциал, со всеми заботами и ответственностью современного человека, что нахождение своего места в обществе приносит ощущение подлинного счастья.

На характер общения врача с больным влияет и личность врача. Выдающимися отечественными психиатрами необходимые качества врача-психотерапевта описывались неоднократно в литературе. На наш взгляд, наряду с другими особенностями и качествами, необходимыми врачу-психотерапевту, важное место занимает уверенность, вера в возможность жить трезвенником, вера в возможность влиять на больных. Убежденность врача, искренность и доброжелательность его поведения порождают доверие у пациентов, больные по уверенному тону врача прогнозируют саму возможность наступления положительных перемен, о которых он говорит. Всегда нужно помнить, что в процессе беседы больной с надеждой или разочарованием смотрит на врача, и такие качества душевного облика врача, как уверенность, доброта, робость, сомнения, колебания, надменность, высокомерие, самоуверенность и т. д. важны для его оценки.

А. А. Певницкий писал в этой связи: «Чтобы проповедь врача была убежденной и действенной, необходимо чтобы она опиралась на личный пример. Нельзя с рюмкой в руках проповедовать трезвость».

В то же время раздаются голоса (вряд ли обоснованные!), что идеальным наркологом, познавшим всю суть, глубину алкоголизма как болезни, был бы врач, сам страдавший ранее алкоголизмом и ставший впоследствии абстинентом; именно он якобы мог лучше всего оперировать своим личным опытом трезвенничества, до глубины души прочувствовав тяжесть пьянства.

На наш взгляд, однако, в подобные крайности вдаваться не следует, учитывая реальную действительность. Но нам кажется, что для врача есть необходимость хотя бы непродолжительно испытать на себе, что значит быть абсолютным трезвенником. В этих целях следует выбрать наиболее трудные в «алкогольном» отношении торжества, праздничные дни и провести их без спиртных напитков, наблюдая за собой, за окружающими, за их реакцией на его поведение, прочувствовать на себе весь механизм отказа от спиртных напитков. Опыт, чувства, мысли, возникшие в это время, дадут богатый материал, незаменимый реальный эмоциональный фон для повседневной психотерапевтической работы с больными алкоголизмом.

Главным в работе с больным, и это следует подчеркнуть еще раз, является большая уверенность нарколога в возможности подлинного и длительного трезвенничества, его истинная вера в благоприятный исход лечения.

6. Культуральный аспект алкогольной зависимости

Больной алкогольной зависимостью рассматривается с точки зрения клинических проявлений (симптомы и синдромы), с позиций среды (сколько употребляет, какие напитки, где, с кем, как часто, даже какой объем одного глотка и т. д.), с точки зрения социального статуса (профессия, возраст, материальное, жилищное и семейное положение и т. д.). В последнее время начато рассмотрение этого проявления (алкогольной зависимости) с точки зрения самого больного (И. С. Павлов), но нет исследований, которые рассматривали бы это явление как вообще особую сторону культуры или как вид особой субкультуры. В лучшем случае, этот феномен упоминается под углом степени выраженности алкогольной деградации. Культуру рассматривают, как порожденную обществом систему приемлемых способов удовлетворения потребностей, защиту человека от стихии и природы и урегулирование отношений между людьми. Культура не только предоставляет приемлемые для общества способы удовлетворения потребностей человека, но и сама порождает новые потребности. Девиз «хлеба и зрелищ» приобретает все новые, более утонченные, более разнообразные оттенки.

Природа и характер общения с алкогольными напитками – это способ реализации природы человека или особая культура, то есть то, что создано человеком (мир явлений и вещей, искусственно созданных человеком).

Здесь важна ценностная природа отношений с алкогольными напитками, которая создает особые материальные и «духовные» ценности. В одной микросреде ценно то, что человек содержит в своем баре, чем владеет в принципе, а в другой – сколько употребил, в одной – какие напитки стояли на столе, что пробовал, или если даже не пробовал, то что другие попробовали, то есть в одних случаях ритуал, присутствие, времяпрепровождение, в других – потребление, опьянение, пребывание в опьянении как ценность.

В одних случаях предварительная фиксация состояния внутреннего комфорта, уравновешенности, спокойствия, установка на здравый ум, здравомыслие предполагает участие в ритуале и разумное, умеренное потребление с подтекстом отсутствия потери здравомыслия, нет желания забыться, отрешиться от повседневной реальности.

Для таких людей повседневная реальность приемлема в принципе, они осознают и адаптировались к тому, что жизнь такова, что чего-то необычного или сверхнеобычного нет, и состояние опьянения его не даст, а только изменит состояние и поведение в нежелательную сторону. У таких людей сформировано своеобразное табу на выраженное состояние опьянения, своеобразная внутренняя установка не напиться (головная боль, чувство разбитости в теле, общий дискомфорт, осознание того, что был в состоянии, осуждающемся в микросреде). Наоборот, взвинченность, душевный надлом, своеобразное комплексование вообще, а не свое реальное положение, то есть не в главном, своеобразный «общекультуральный настрой» (а не отдельных людей) предполагает потребление, создает ценность, культ количества употребленного спиртного, опьянения.

Особой группой стоят люди самодостаточные, которым не нужны спиртные напитки, состояние опьянения, и они являются трезвенниками. Важно присутствие особой культуры самоконтроля, наличие культуральной установки, выражающей сущность человека в данной микросреде: нельзя больше, так как будет плохо, завтра будет болеть голова, если напиться, то все это будет неприлично.

Именно наличие личностно и культурально обусловленного самоконтроля, самосознания даже в состоянии легкого опьянения в плане: выраженное опьянение неприлично, неприемлемо. Категория приемлемого – неприемлемого исходит из концепции «Я», каким я себя допускаю быть, не сколько по-удальски выпил, а как выглядел, как вел себя, то есть нормативная сторона культуры – нормы и правила, определяющие отдельные стороны жизни людей. В этом вопросе важно уделять внимание культуре повседневности, обыденной культуре, что сейчас не делается или делается формально, без глубокого понимания культуры как приобретенного «инстинкта самосохранения». Ведь культура – общественно унаследованная совокупность практики и верований, которая определяет структуру нашей жизни.