Клиника и лечение переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста - Андрей Иорданишвили

Переломы мыщелкового отростка происходят в области его основания, шейки или головки нижней челюсти, что может сопровождаться разрывом суставной капсулы и вывихом головки нижней челюсти. Наиболее частыми клиническими симптомами при переломе мыщелкового отростка являются боли и хруст в суставе, ограничение движения нижней челюсти, невозможность нормальной функции жевания.

Смещение отломков при переломе мыщелкового отростка обусловлено направлением силы удара и тягой латеральной крыловидной мышцы.

Для диагностики перелома мыщелкового отростка и определения состояния височно-нижнечелюстного сустава Н.А. Рабухина (1991) рекомендует применять при рентгенологическом исследовании зоннотографию и томографию. для более детальной диагностики переломов мыщелкового отростка показаны компьютерная и магнитно-резонансная томография [Сысолятин П.Г. и соавт., 2000].

Значительно реже встречаются продольные переломы тела или ветви нижней челюсти. При таких переломах обычно не наблюдается смещения отломков и нарушения прикуса. Для диагностики продольных переломов ветви нижней челюсти применяется рентгенография ее в боковой проекции, а для диагностики продольных переломов тела – показана панорамная рентгенография.

При двойных, двусторонних переломах нижней челюсти в области клыков или премоляров за счет сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть, срединный отломок смещается книзу, кзади и кнутри, что создает условия для западения языка и развития дислокационной асфиксии, а при слабости мускулатуры у пациентов пожилого и старческого возраста это чревато летальным исходом при отсутствии своевременной медицинской помощи.

Помимо смещения отломков и нарушения прикуса при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда характерным является нарушение целостности слизистой оболочки десны. Поэтому все переломы в пределах зубного ряда являются открытыми и инфицированными содержимым полости рта, что приводит к развитию воспалительных осложнений в области перелома. Повреждение мышц сопряжено с образованием гематом и развитием ограничения подвижности нижней челюсти, особенно при локализации перелома в области угла и ветви челюсти. Больные с переломом нижней челюсти держат рот полуоткрытым. Изо рта вытекает слюна с примесью крови. Вынужденное положение нижней челюсти обусловлено тем, что закрывание рта приводит к перемещению отломков и появлению резкой боли.

Довольно часто при переломах нижней челюсти определяется нарушение чувствительности в зоне иннервации ментального нерва и нарушение электровозбудимости зубов, что обусловлено повреждением нижнего луночкового нерва.

Нередко переломы нижней челюсти сочетаются с закрытой черепномозговой травмой. Сотрясение головного мозга диагностируется у 15,7644,6 % пострадавших [Мингазов Г.Г., Сулейманов А.М., 1999; Дацко А.А., 2001].

Изучение отечественной и зарубежной литературы показало, что вопросы диагностики переломов нижней челюсти достаточно изучены, разработаны стандарты диагностики этой нозологической формы с использованием клинических, рентгенологических и лабораторных методов исследования. Вместе с тем, имеются лишь единичные сообщения, в которых описаны некоторые клинические особенности клиники переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста. Поэтому изучение этого вопроса весьма актуально для современной геростоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

1.5. Лечение переломов нижней челюсти

Проблеме лечения переломов нижней челюсти посвящены многочисленные исследования в нашей стране [Дмитриева Р.Г., 1967; Иманкулов Р.И., 1982; Чудаков О.П., Бармуцкая А.З., 1984; Поленичкин В.К., 1987; Дацко А.А., 1988; Чеботарев С.Я., 1999; Соловьев М.М., 2000; Васильев А.В., 2001; Жаканов Т.В., 2002; Таиров У.Т., Гынга Г.Н., Абдарахимов А.Х., 2003; Абдель Гани Ибрахим Абдель Гани Аль Авамлех, 2005; Изосимов А.А., 2007; Тельных Р.Ю., Куценко Р.В., 2008; Бобылев Н.Г., 2009; Ерокина Н.Л., 2009; Инкарбеков Ж.Б., 2009; Лепилин А.В., Райгородский Ю.М., Ерокина Н.Л. и соавт., 2009; и др.] и за рубежом [Quinn P.D., 1998; Cobum D.G., Kennedy D.W., Hodder S.C., 2002; Ansari М.Н., 2004; Bakardjiev A, Pechalova P., 2007; Cillo J.E., Ellis E., 2007; и др.].

В клинической практике в настоящее время чаще проводится ортопедическое лечение – 74,2 % больных, а хирургическое лечение – в 25,8 % наблюдений, причем, в 22,59 % случаев оно осуществляется с применением металлических минипластин и шурупов, что обеспечивает полноценное восстановление функции нижней челюсти у подавляющего большинства больных и свидетельствует о правильности выбранной тактики лечения [Васильев А.В., 2001].

Лечение переломов нижней челюсти заключается как в восстановлении ее анатомической целостности и артикуляционной окклюзии зубных рядов, так и функции полноценного жевания. Для нормальной консолидации костных отломков и заживления перелома первостепенную роль играют хорошее сопоставление и надежная фиксация отломков в возможно ранние сроки после травмы. Обязательному удалению из щели перелома подлежат зубы с хроническими верхушечными очагами инфекции и зубы со сломанными корнями в щели перелома. При переломах нижней челюсти необходима иммобилизация. Различают временную (транспортную) и лечебную иммобилизацию. Лечебная иммобилизация осуществляется ортопедическими и оперативными методами. По мнению В.Ф. Черныша (2008), на долю ортопедических методов приходится до 90 % случаев лечения всех переломов. Самым распространенным ортопедическим способом закрепления отломков является метод назубного проволочного шинирования, предложенный С.С. Тигерштедтом в 1915 г. и усовершенствованный А.А. Лимбергом в 1925 г. Шинирование выполняют одночелюстное или двучелюстное с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения отломков. Двучелюстные шины с зацепными петлями применяют при наличии тугоподвижных отломков нижней челюсти, при всех переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда, при множественных переломах, переломах с дефектом кости, односторонних переломах верхней челюсти [Кабаков Б.Д., 1966].

При переломах мыщелкового отростка со смещением его кнаружи с захождением отломков, до наложения межчелюстной резиновой тяги между коренными зубами на стороне повреждения помещают резиновую прокладку, которую фиксируют шелковой лигатурой липким пластырем к коже щеки. Благодаря прокладке достигается более правильное сопоставление отломков.

В.А. Козлов и А.В. Васильев (2000) предлагают для улучшения результатов лечения данной группы больных использовать не стандартную резиновую, а индивидуальную пластмассовую межчелюстную прокладку, более точно учитывающую величину смещения отломков.

Лечебная иммобилизация с помощью назубных шин осуществляется в течение 3–4 недель в зависимости от характера и локализации перелома. Однако ортопедические методы лечения переломов нижней челюсти возможны при наличии зубов. Потеря зубов в пожилом и старческом возрасте не позволяет надежно зафиксировать отломки нижней челюсти с помощью проволочных или стандартных ленточных шин.

Оперативные методы закрепления отломков нижней челюсти применяются в тех случаях, когда ортопедическое лечение не может быть эффективным. Остеосинтез показан при переломах беззубых челюстей или челюстей с недостаточным количеством устойчивых зубов, переломах нижней челюсти за зубным рядом с выраженным смещением короткого отломка, переломах с большим дефектом кости, при высоких переломах ветвей нижней челюсти с вывихом и раздроблением головки мыщелкового отростка. Применяют очаговый или внеочаговый остеосинтез. К числу очаговых оперативных методов закрепления отломков относятся костный шов проволокой, внутрикостный остеосинтез металлическими стержнями или спицами, накостный остеосинтез рамками и минипластинами с шурупами.

Наиболее распространенным методом оперативного лечения переломов нижней челюсти является остеосинтез металлической проволокой из титана, тантала, нержавеющей хромоникелевой стали диаметром 0,6–0,8 мм в различных вариантах в зависимости от вида перелома [Александров Н.М. и соавт., 1986; Иващенко Н.И., 2000]. Существуют разнообразные способы закрепления отломков нижней челюсти проволочным швом.

При внутриротовом доступе шов чаще всего накладывают в области альвеолярного отростка, для чего используют шовный материал малого диаметра (0,1–0,3 мм). Т акой шов, однако, не может самостоятельно обеспечить надежное удержание отломков и играет вспомогательную роль при назубной фиксации [Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981].

Гораздо чаще в практике применяют внеротовой доступ, который позволяет произвести ревизию зоны повреждения на всем протяжении, облегчает репозицию и удержание отломков в заданном положении на время нанесения отверстий и скрепления отломков. Применение шовного материала большого диаметра (0,6–1,0 мм) позволяет обеспечить прочную и надежную фиксацию отломков без дополнительной иммобилизации [Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981].