Клиника и лечение переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста - Андрей Иорданишвили

В литературе имеется много сведений о хирургических методах лечения переломов костей лицевого скелета (Чеботарев С.Я., 1999; Васильев А.В., 2001). Предлагаются различные виды остеосинтеза: костный проволочный шов, применение спиц Киршнера в комбинации со швом из проволоки или полимерных материалов (Магарилл Е.Ш., 1968; Кабаков Б.д., Малышев В.А., 2000; Heiner A.B., 1991; Quinn P.D., 1998). Сведения о применении у пациентов пожилого и старческого возраста накостных минипластин с целью иммобилизации отломков отражены в отечественной литературе в меньшей мере (Марикуца В.И., 1999; Чеботарев С.Я., 1999; Васильев А.В., 2001; Имад М., 2002).

Основными доступами при хирургическом лечении переломов костей лицевого скелета являются внеротовые. так, при переломе нижней челюсти общепринятым является широкий поднижнечелюстной доступ, обеспечивающий проведение остеосинтеза не только в области тела, но и ветви нижней челюсти, в том числе и при переломе мыщелкового отростка (Васильев А.В. и соавт., 2007). Однако такой доступ имеет ряд таких недостатков, как возможность травматизации краевой ветви лицевого нерва, околоушной слюнной железы. Как правило, при таком доступе пересекаются лицевые артерия и вена, возникает косметический дефект в виде заметного рубца, а также требует скелетирования отломков, что нарушает трофику кости и может привести к развитию осложнений в послеоперационном периоде.

В последние годы в отечественной литературе появились сведения об использовании внутриротовых доступов при проведении остеосинтеза отломков костей лицевого скелета (Чеботарев С.Я., 1999).

Обращает на себя внимание, что в вопросах диагностики переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста в отечественной литературе отсутствуют сведения о применении компьютерной томографии, 3D-реконструкции, МРт для оценки повреждения костных и мягкотканных структур челюстно-лицевой области, а также изучения репаративных процессов в костной ткани, что имеет большое значение для прогнозирования отдаленных результатов ортопедического (с использованием проволочных шин) и хирургического лечения, с использованием минипластин и внутриротового доступа (Сысолятин П.Г. и соавт., 2000).

Исходя из вышеизложенного, вопросы совершенствования диагностики и лечения переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста, по-прежнему остаются значимыми и актуальными, что легло в основу наших исследований.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти путем оптимизации существующих методов. При проведении исследования нами решались следующие задачи.

1. Изучить частоту и структуру переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста с сохраненным зубным рядом и полной потерей зубов.

2. Изучить особенности клинического течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Провести анализ отдаленных результатов и осложнений после применения различных методов лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста, дать рекомендации по оптимизации их применения.

4. Изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на течение репаративного процесса при переломах нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Разработать практические рекомендации по прогнозированию течения патологического процесса у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти.

Таким образом, данная работа в определенной мере способствует заполнению пробела знаний у специалистов о диагностических и лечебно-профилактических мероприятиях при переломах нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста, а также обоснованию возможности применения ряда способов для прогнозирования течения и повышения эффективности лечения переломов нижней челюсти у лиц старших возрастных групп.

Глава 1

Переломы нижней челюсти: клиника, диагностика и лечение

1.1. Современные проблемы геростоматологии и направления развития

Развитие геростоматологии как самостоятельного научного направления связано с организацией в 1983 г. Международной ассоциации по геронтологии (IAG), после чего стал шире применяться термин «геростоматология» [Кюнцель В., 1990]. Таким образом, наука о зубоврачевании людей пожилого и старческого возраста была выделена в отдельную дисциплину.

Деятельность Международной ассоциации по геронтологии способствовала тому, что термин «геростоматология» прочно вошел в научный тезаурус и стал широко использоваться учеными и практиками. В связи с увеличением доли пожилых людей среди населения большинства развитых стран мира в настоящее время постоянно увеличивается также их число среди пациентов стоматологической практики.

Результаты эпидемиологических исследований зарубежных ученых показали неудовлетворительное состояние полости рта у лиц старших возрастных групп [Jette A.M., 1983; Umino M., Nagao M., 1993; Jepsen R., 2005]. Первое место среди стоматологических изменений, по данным ряда авторов, занимает утрата зубов с последующими нарушениями функций зубочелюстной системы [Wysoki ska – Miszczuk J., 1989; Kus I.M. et al., 1990; Gerdin E.W., 2005]. Выявлено, что от 21 до 64 % обследованных лиц пожилого и старческого возраста были с полной потерей зубов. У 34–50 % обследованных отмечены выраженные проблемы, связанные с пережевыванием пищи [Slade G.D. et al., 1990; Locker D., 1992]. Значительная часть пациентов (15–31 %) старших возрастных групп отмечала дискомфорт и не была удовлетворена состоянием и функциональными возможностями своей полости рта [LeakeJ.L. et al., 1990; Locker D., 1992]. Это неизбежно приводило к снижению качества жизни и возникновению психосоматических проявлений депрессивного характера.

Кроме того, по данным B.T. Homan и соавт. [1988], более 62 % пожилых людей имели один или более симптомов патологических изменений в полости рта, до 30 % обследованных отмечали определенную социальную изолированность и проблемы в общении с другими людьми из-за состояния полости рта [Slade G.D. et al., 1990; Long H.L., Miller W.A., 1994]. По данным эпидемиологических исследований, около 15–18 % обследованных среднего возраста и старших возрастных групп с сохранившимися зубами нуждались в срочной стоматологической помощи [Leake J.L. et al., 1990]. Большинство (70–90 %) пациентов среднего и старшего возраста нуждалось в пародонтологическом лечении [Bergman J.D. et al., 1991; Mattin D., Smith J.M., 1991; Hamalainen P., 2005], от 30 % до 82 % в удалении зубов в связи с заболеваниями пародонта [Barleanu L. et al., 1990; Mattin D., Smith J.M., 1991; Holm-Pedersen P., 2006].

Кроме того, значительная часть пациентов (26–37 %) нуждалась в лечении зубов, пораженных кариозным процессом [Slade G.D. et al., 1990; Brunner T., Busin M., 1991]. Наиболее частым осложнением кариеса является пульпит, лечение которого представляет серьезную проблему, особенно для лиц старших возрастных групп: общепринятые методы лечения требуют применения сильных обезболивающих средств, что часто приводит к обострению сопутствующих соматических заболеваний. У пациентов среднего и пожилого возраста отмечено прогрессирование таких форм заболевания, которые ведут к потере зубов и невозможности проведения адекватной и рациональной иммобилизации отломков при переломах верхней и нижней челюстей назубными шинами.

Эти данные позволяют отметить, что совершенствование качества и уровня стоматологической помощи должно основываться на результатах эпидемиологических исследований и учитывать геростоматологические особенности патологии у лиц различных возрастных групп.

Данные эпидемиологических исследований по изучению показателей стоматологического статуса у лиц пожилого и старческого возраста в России подтверждают высказанное выше утверждение [Боровский Е.В., Пак А.Н., 1991; Кузьмина Э.М., 1995; Луцкая И.К., 1995; Алимский А.В., 1999; Борисова Е.Н., 2000, Ткаченко Г.А., 2009].

Известно, что состояние зубочелюстной системы стоматологи традиционно оценивают по показателям индекса КПУ, который включает в себя сумму числа зубов, поврежденных кариесом (К), пломбированных по поводу кариеса и его осложнений (П) и удаленных по поводу кариеса, его осложнений, заболеваний пародонта или иных причин, в том числе и косметических (У). Чем больше индекс КПУ, тем более неблагополучным является состояние зубочелюстной системы.

Эпидемиологические исследования отечественных авторов [Алимский А.В., 1999; Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М., 2001; Боровский Е.В., 2002] показали, что во всех возрастных группах наблюдается практически 100 % распространенность кариеса зубов. При этом интенсивность поражения кариесом у пациентов старших возрастных групп колеблется от 19,1 пораженных зубов в возрастной группе 60–69 лет до 28,5 – в возрастной группе 80–89 лет. В среднем для всех обследованных индекс КПУ составил 24,3 (показатель стандартизирован). Частота полной утраты зубов одновременно на верхней и нижней челюстях у пациентов возрастной группы 70–79 лет составила 4,8 %, в возрастной группе 80–89 лет – 42,7 % и в возрастной группе 90 лет и старше – 92 % [Алимский А.В., 1999].