Клиника и лечение переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста - Андрей Иорданишвили

Утрата зубов у человека начинается рано, продолжается в течение всей жизни и прямого отношения к старости не имеет, так как причиной потери зубов является не старость, а кариес и его осложнения, а также локальный и генерализованный пародонтит [Заксон М.Л. и соавт., 1993; Кучумова, 2005].

Потеря зубов ускоряет физиологическую возрастную атрофию альвеолярных отростков и челюстей в целом. Атрофические изменения зависят от функции мышц и оставшихся зубов, а также от причин, вызвавших потерю зубов [Kappel J., Klinias J., 1995; Gerdin E.W., 2004].

Наиболее распространенными дефектами зубных рядов являются дефекты I класса и I и II подкласса, по Бетельману. Такие дефекты составляют 83,3 % у лиц в возрасте 61–70 лет и 42,5 % – в возрасте старше 70 лет [Заксон М.Л., 1986; Flystrand F. et al., 1982].

Старческий остеопороз и потеря зубов обусловливают возрастные атрофические изменения челюстных костей у лиц пожилого и старческого возраста. Вместе с тем необходимо отметить, что атрофические процессы в челюстях усиливаются вследствие неравномерного распределения жевательного давления. Последнее обстоятельство обусловлено протезированием, особенно неправильно произведенным.

С возрастом атрофируется альвеолярный отросток, наступает дегенерация круговой связки, нарушается связь с цементом. На верхней челюсти атрофические изменения происходят центростремительно, начиная с наружного компактного слоя, часто неравномерно, что также связано со временем потери зубов. Признаки инволюции верхнечелюстных пазух появляются в возрасте 31–40 лет [Танфильев Д.Е., 1964], когда наступают остеопороз губчатого вещества и атрофия альвеолярного отростка, в возрасте 51–60 лет истончаются стенки верхнечелюстных пазух, а после 60 лет еще более видна атрофия их стенок.

Как показывают источники доступной нам литературы, в последние десятилетия уделяется очень мало внимания изучению возрастных особенностей органов и тканей челюстно-лицевой области. В литературе отсутствуют данные об анатомо-топографических особенностях альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти у пациентов пожилого возраста, о состоянии костной ткани, формах альвеолярной части челюстей и их разновидностях при потере зубов, в зависимости от срока давности их утраты и возможности проведения остеосинтеза внутриротовым доступом у пациентов пожилого и старческого возраста, что требует дальнейшего детального изучения этих вопросов.

1.3. Частота и структура переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста

Травматизм челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных проблем хирургической стоматологии. Уровень травматизма в России занимает 5-е место в заболеваемости. В структуре причин смертности населения травмы занимают 3-е место, а у лиц трудоспособного возраста – 1-е [Лимберг А.А., 2000; Бернадский Ю.И., 2003; 2006; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Иващенко Н.И., Ипполитов В.П., 2007].

За последние годы наряду с ростом общего травматизма неуклонно увеличивается и количество повреждений челюстно-лицевой области. Если в 1960-е годы частота травм костей лица составляла 0,3 на 1000 человек (Лурье Т.М., 1968), то к середине 1970-х годов этот показатель возрос до 0,4–0,5. Больные с повреждениями костей лица составляют от 20 до 30 % в структуре стационарных стоматологических больных. В отдельных регионах России показатели травматизма лица сверхвысокие. На территории Чувашской республики в 1987–1998 гг. выявленная частота травм лица составила 8,01 и более на 10000 населения [Матвеев Р.С. и соавт., 2002] По данным В.А. Сукачева (2000), пострадавшие с переломами костей лица составляют от 3 до 8 % пациентов с переломами скелета.

M. Piechoki et al. (1973) отмечают ежегодный прирост числа переломов костей лица на 10–15 %, увеличивается число травм средней зоны лица.

От общего числа пострадавших с травмой челюстно-лицевой области изолированные повреждения мягких тканей составляют 9,9-13,5 %, в то время как переломы костей лицевого скелета – от 86,5 до 88,2 % [Ешиев А.М., 2002; тажибаев А.Ю., 2002; Ефимов Ю.В., 2004; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Ивасенко П.И. и соавт., 2007; Инкарбеков Ж.Б., 2009; Bakardjiev A., Pechalova P., 2007].

Среди всех переломов лицевых костей наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти – как изолированные, так и с одновременными повреждениями других костей лица (Батыров т. У., Носач Г.Ф., Жаканов Т.В., 2000; Шаргородский А.Г., 2004). По данным А.К. Иорданишвили и соавт. (2005), переломы нижней челюсти были у 75,5 %, а верхней – у 5,2 % пострадавших.

Э.А. Александрова и соавт. (1968) наблюдали переломы нижней челюсти у 79,6 % больных, верхней – у 5 %; М.О. Лыви и Э.И. Кяспер (1968) сообщают аналогичные сведения: переломы нижней челюсти -70 %, верхней – 7,3 %. Несколько чаще переломы нижней челюсти (79 %) и верхней (10 %) челюстей среди всех повреждений костей лицевого скелета наблюдали Г.Л. Литманович и А.К. Дойникова (1968). По материалам М.В. Костылева (1978), переломы нижней челюсти имелись у 61,2 %, верхней – у 4,6 %.

В частоте переломов челюстей мужчины занимают ведущее место, Наиболее часто это соотношение 7:1 или даже 9:1. Этот показатель остается достаточно постоянным. При сочетанных повреждениях лица, челюстей и других областей тела соотношение между мужчинами и женщинами несколько иное – 4:1.

Говоря о пострадавших, следует отметить, что возраст большинства (до 70 %) таких больных – 20–40 лет [Бернадский Ю.И., 2006; Ерокина Н.Л., 2009]. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что продолжает нарастать удельный вес переломов (особенно нижней челюсти) преимущественно у наиболее трудоспособной части мужского населения [Афанасьев В.В., 2010]. За последние годы наметилась также тенденция к увеличению числа пострадавших с травмой челюстей в возрасте 17–19 лет. Значительную часть в общей структуре травм челюстно-лицевой области в последние годы составляют и пациенты пожилого и старческого возраста.

Причиной повреждения костей лица в большинстве случаев является бытовая травма, частота которой в среднем составляют 75 % [Широков В.Ю., 1997; Аболмасов Н.Г. и соавт., 2003; Шаргородский А.Г., 2004; Аб-дарахимов А.Х., Таиров У.Т., Сафаров С.А., 2006; Аветикян В.Г., 2006]. По данным В.А. Петренко (2000), бытовая травма составляет 83 %. По материалам А.С. Панкратова и А.Ю. Мелкумовой (2000), у лиц пожилого и старческого возраста при переломах нижней челюсти производственная травма составляет 1,95 %, криминальная – 8,6 %, транспортная – 12,5 %, бытовая – 77,6 %.

При анализе переломов у лиц пожилого и старческого возраста обращает на себя внимание значительное количество случаев переломов костей лица. По данным А.Г. Шаргородского (2004), в клинике хирургической стоматологии Смоленской медицинской академии количество повреждений костей лица с 70-х годов увеличилось более чем в 2,5 раза. Наибольшую удельную долю составляют переломы нижней челюсти, количество которых увеличилось с 72,4 до 80,9 %. Переломы скуловой дуги, скуловой кости, скуловерхнечелюстные переломы составляют 1012 %, переломы верхней челюсти и костей носа – 6–8%.

В последние годы наблюдается не только увеличение частоты и тяжести травм лица, но и изменение их характера. Все чаще встречаются множественные и сочетанные повреждения, нетипичная локализация линий переломов при повреждениях средней зоны лица [Тельных Р.Ю., 2008], сагиттальные переломы верхней челюсти.

1.4. Клиника и диагностика переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста

Переломы нижней челюсти происходят в результате чрезмерного ее перегиба, сжатия, реже – обрыва. Перелом может быть прямым и непрямым. Прямой перелом возникает на месте приложения силы, непрямой, или отраженный, возникает на противоположной стороне.

Наиболее выраженным симптомом при переломе нижней челюсти является смещение отломков, которое определяется такими факторами, как направление травмирующей силы, собственная масса костных отломков и тяга жевательных мышц. В зависимости от расположения щели перелома и прикрепления мышц к костным отломкам происходит нарушение прикуса.

В случаях локализации перелома нижней челюсти по средней линии смещение, как правило, бывает минимальным или вообще отсутствует в результате равномерности тяги мышц поднимающих и опускающих нижнюю челюсть. Между отломками в области нижнего края челюсти может образоваться небольшая щель за счет тяги собственно жевательных мышц. При локализации перелома в области клыка смещение отломков может быть значительным, так как площадь прикрепления мышц, опускающих нижнюю челюсть, больше на длинном отломке. Малый отломок в результате сокращения жевательных мышц смещается вверх, вперед и внутрь. В таких случаях наблюдается ступенеобразное смещение отломков.

При переломе тела нижней челюсти кзади от клыка до переднего края собственно жевательной мышцы происходит аналогичное смещение, как и при переломе в области клыка. При переломе нижней челюсти в области угла в пределах прикрепления сухожилий собственно жевательной мышцы и медиальной крыловидной мышцы, смещение отломков не происходит. Если щель перелома в области угла челюсти находится кпереди прикрепления мышц, наблюдается такое же смещение отломков, как при переломах в области клыка, а если кзади от мышц, то малый отломок уходит кпереди, вверх и внутрь. Большой отломок в таких случаях смещается книзу и кзади.