Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова

При оценке сердечного риска при COVID-19 у спортсменов важно учитывать возраст и сопутствующие заболевания. Этническая принадлежность также играет важную роль в прогнозировании. Было показано, что уровень смертности в Великобритании от COVID-19 среди людей из чернокожих, азиатских и этнических меньшинств был выше, чем у европейцев (Patel P. et al., 2020). Кроме того, систематический обзор показал, что эти люди подвергаются также и более высокому риску заражения вирусом (Pan D. et al., 2020). Сопутствующие заболевания, которые осложняют прогноз, включают: ранее существовавшие сердечно-сосудистые заболевания, диабет, артериальную гипертензию, хронические заболевания легких, ожирение и хронические заболевания почек (Long B. et al., 2020).

Миокардит при COVID-19 может проявляться различными симптомами, включая усталость, дискомфорт в груди и одышку. Если говорить о клинических симптомах у спортсменов, то одышка и учащенное сердцебиение, несоразмерные уровню физической нагрузки, боль в груди, усиливающаяся при глубоком вдохе, должны побудить врача к проведению углубленного обследования сердечно-сосудистой системы атлета для исключения миокардита. Функциональное обследование должно включать: рентгенографию или компьютерную томографию грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочное тестирование. Лабораторные показатели: С-реактивный белок, высокочувствительный тропонин, МРТ сердца (Augustine D. X., 2021).

ЭКГ-проявления могут включать такие неспецифические признаки, как подъем или депрессия сегмента ST, инверсия Т-волны и/или желудочковые аритмии. Частота аритмий, ассоциированных с коронавирусным миокардитом, неизвестна, и хотя инфекция COVID-19 привела к увеличению частоты внебольничной остановки сердца в общей популяции более чем на 50 % (Baldi E. et al., 2020), эти данные носят описательный характер и не доказывают повышенный риск внезапной остановки сердца или аритмии у спортсменов, инфицированных COVID-19. Всегда следует сравнивать ЭКГ с предыдущими записями, чтобы не принять электрофизиологическое ремоделирование сердца атлета за патологию миокарда (Wilson M. G. et al., 2020).

На ЭхоКГ миокардит проявляется дилатацией желудочков и снижением фракции выброса левого желудочка.

Наиболее достоверными методами, позволяющими охарактеризовать ткани миокарда и визуализировать его отек и фиброз, являются биопсия и МРТ сердца с контрастированием гадолинием (Patriki D., 2018; Ferreira В. М. et al., 2018; O, Connor M. J., 2019). Из имеющихся на сегодня данных следует, что у пациентов с инфекцией COVID-19 в большей степени наблюдается нарушение функции правого, чем левого желудочка (Huang L. et al., 2020). Выявление фиброза миокарда при проведении МРТ сердца является неблагоприятным предиктором смертности при миокардитах у спортсменов с COVID-19 независимо от фракции выброса (Gräni C. et al., 2020; Halle M. et al., 2020; Yang F. С. et al., 2020).

Лабораторные признаки повышения уровня тропонинов при COVID-19 коррелировали с С-реактивным белком (СРБ), D-димером, ферритином и фибриногеном (Metkus T. S. et al., 2020). Показано, что цитокины при COVID-19 могут вызывать эндотелит, образование микротромбов и повреждение микрососудов миокарда (Bois M. C. et al., 2021). Помимо непосредственного повреждения, вызванного воспалением, это способствует и непрямому повреждению миокарда при тяжелой инфекции.

Бессимптомная или слабосимптомная инфекция SARS-CoV-2 не требует проведения у спортсменов дополнительного кардиореспираторного и гематологического скрининга, в т. ч. холтеровского мониторирования при нормальной ЭКГ в состоянии покоя, исследования D-димера и других параметров коагуляционного гомеостаза. У спортсменов с бессимптомной или слабосимптомной инфекцией SARS-CoV-2 не было выявлено достоверных различий при сравнении ЭКГ и ЭхоКГ с контрольной группой. Различия были выявлены только в спирометрии. Авторы объяснили это периодом детренировки. Не имеет клинического значения небольшое увеличение значений АСТ, креатинина, тропонина I, уровня ИЛ-6 при нормальном уровне СРБ.

В целом распространенность повреждения миокарда или повышения уровня тропонина у спортсменов с бессимптомным вариантом течения инфекции или относительно легким заболеванием в настоящее время неизвестна, но, по-видимому, невысока.

Многоцентровое исследование 789 профессиональных спортсменов, переболевших COVID-19 в мае-октябре 2020 г., показало у них крайне редкие случаи потенциального поражения сердца (Martinez M. W. et al., 2021). Протокол сердечного скрининга спортсменов после перенесенной инфекции COVID-19 включал: определение уровня тропонина, проведение ЭКГ и ЭхоКГ. МРТ сердца и стресс-эхокардиография проводились только у спортсменов с патологическими нарушениями, выявленными при скрининге. По результатам скрининга из 789 спортсменов только 6 чел. (0,8 %) имели повышение уровня тропонина, 10 (1,3 %) – патологические изменения на ЭКГ и 20 (2,5 %) – эхокардиографические изменения. МРТ сердца и стресс-ЭхоКГ подтвердили диагнозы воспалительных заболеваний сердца только у 5-ти спортсменов, что составило 0,6 % от общей когорты обследованных: у 3-х спортсменов был подтвержден миокардит (0,3 %) и у 2-х – перикардит. Никаких неблагоприятных сердечных событий у остальных спортсменов, прошедших кардиоскрининг и вернувшихся к спортивной деятельности, не отмечалось. Таким образом, после перенесенной инфекции SARS-CoV-2 только трое из 789 спортсменов (0,3 %) имели осложнение заболевания в виде миокардита (Martinez M. W. et al., 2021).

Опыт этого многоцентрового исследования показал, что изолированная ЭКГ покоя в качестве метода кардиоскрининга при COVID-19 менее эффективна у элитных спортсменов с нетяжелыми формами заболевания COVID-19 в сравнении с ЭхоКГ, которая дала больше клинической информации в выявлении воспалительных заболеваний сердца, чем ЭКГ. В качестве скрининга первой линии авторы рекомендуют проведение спортсменам после COVID-19 ЭхоКГ, ЭКГ и исследование тропонина. При патологических изменениях скрининга первой линии – МРТ сердца. Однако, как подчеркивают авторы, требуется дальнейшее изучение долгосрочных сердечно-сосудистых последствий COVID-19 у атлетов (Martinez M. W. et al., 2021). Данный отчет о систематическом скрининге сердца спортсменов после перенесенной инфекции SARS-CoV-2 в настоящее время является клиническим руководством для спортивных организаций, которые готовят и оптимизируют протоколы возвращения спортсменов после COVID-19 к спортивной деятельности.

Возобновление исходного объема тренировок и допуск к соревнованиям у спортсменов с миокардитом после SARS-CoV-2 могут быть рассмотрены не ранее, чем через 3–6 мес. после нормализации систолической функции левого желудочка, сывороточных биомаркеров повреждения миокарда и отсутствия клинически значимых нарушений ритма сердца при проведении 24-часового мониторирования ЭКГ и нагрузочной пробы. Спортсмены должны находиться под наблюдением кардиолога (Wilson M. G., 2020; Augustine D. X., 2021).

Бессимптомные спортсмены с положительным тестом COVID-19, по мнению P. Schellhorn et al. (2020), могут быть допущены к тренировкам и соревнованиям через 14 дней при условии нормальной ЭКГ. S. Lindsay et al. (2020) считают, что у этих спортсменов перед допуском следует также проводить исследование уровня тропонина.

Национальные российские рекомендации по медико-биологическому и медицинскому обеспечению спортсменов в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции устанавливают запрет на участие в тренировочных мероприятиях и соревнованиях при миокардите после COVID-19 на срок в 6 мес. (Жолинский А. В. с соавт., 2021).