Мигрень - Оливер Сакс

Такие функциональные системы (говорит Лурия), сложные по своему строению, пластичные в разнообразии своих элементов, обладающие свойством динамической ауторегуляции, очевидно, являются правилом управления деятельностью человека.

На нижнем функциональном уровне мигренозная реакция характеризуется длительным усилением парасимпатического или трофотропного тонуса, причем ей предшествует противоположное состояние, которое, кроме того, следует за приступом. На высшем функциональном уровне приступ мигрени характеризуется активацией (и последующим угнетением) бесчисленных корковых полей – от первичных сенсорных областей до наиболее сложных интегративных областей. Мигрень считается медленно развивающейся формой центрального мозгового пароксизма. В случае ауры длительность приступа в 20—200 раз длиннее эпилептического припадка; приступ же простой мигрени превосходит длительность эпилептического припадка в тысячи раз. Необходимо также считать мигрень сложной адаптивной задачей, решаемой сложной функциональной системой, в которой средства исполнения (отличающиеся чрезвычайно большой вариабельностью) подчинены выполнению главной задачи.

Рис. 9. Мигрень и некоторые сопутствующие расстройства. Мигрень и сопутствующие ей расстройства представлены здесь в координатах временной оси и оси нейронных уровней (джексоновских уровней). Характеристики обеих модальностей подвержены изменениям – отсюда метаморфозы, к которым так склонна мигрень. Все представленные здесь расстройства имеют отчетливые признаки, тем не менее у каждого из них есть пограничные зоны, которые могут сливаться с такими же зонами других расстройств.

Мигрень переходит в диффузную пограничную область сопутствующих пароксизмальных и адаптивных реакций. Схематически это можно представить с помощью двух координатных осей: по ординате отложены функциональные (джексоновские) уровни, а по абсциссе – длительность реакций (рисунок 9). В идеале должна присутствовать и третья ось, на которой следует отметить различные синдромы мигрени и сопутствующие реакции в соответствующее время и на соответствующем функциональном уровне.

Для практических целей (диагностических и лечебных) мы можем идентифицировать большую часть случаев мигрени как мигрень и ничего больше. Теоретически мы можем ожидать развития разнообразных гибридных и переходных приступов на тех уровнях, где мигрень сливается с эпилепсией, обмороками, вагальными приступами и другими вегетативными и аффективными кризами [46]. Время от времени мы сталкиваемся с такими гибридными и переходными приступами, которые делают нас беспомощными в плане дифференциальной диагностики (превращая ее в полностью бессмысленное занятие).

Можно думать, что физиологические границы очерчены отнюдь не более отчетливо, чем границы клинические, и, может быть, поэтому химерической мечтой является стремление отыскать в нервной системе уникальный и патогномоничный «мигренозный процесс». Мы не можем представить себе, что какое-то очередное исследование позволит нам выявить какую-то особую патологию, такую же кристально прозрачную и четкую, как сочетание волн и спайков на ЭЭГ больного эпилепсией. Вместо этого надо ожидать широкий спектр нервной активности, проявляющейся в разные временные моменты на разных функциональных уровнях.

12

Биологические подходы к изучению мигрени

Сохраняющие рефлексы можно разделить на следующие группы: (1) рефлексы, касающиеся усвоения различных веществ; (2) рефлексы, касающиеся выделения шлаков и неиспользованных веществ – выдыхание, отделение мочи и кала; (3) рефлексы, касающиеся восстановления состояния (сон); (4) рефлексы, касающиеся сохранения потомства.

К защитным рефлексам относят: (1) рефлексы, отвечающие за отстранение всего тела или его части от вредоносного или опасного стимула; (2) рефлексы, отвечающие за удаление вредоносных агентов с поверхности тела или из внутренних органов; (3) рефлексы, отвечающие за уничтожение или обезвреживание вредоносного агента.

Мы обсудили некоторые внутренние или физиологические механизмы мигрени, которые могут участвовать в формировании клинической картины приступа. Теперь мы рассмотрим предмет в ином аспекте и займемся взаимоотношениями больного и его мигрени с окружающей средой. Для этого нам придется использовать понятия организменного уровня происхождения и использования мигрени и мигренеподобных реакций в биологических ответах: рефлекс, стимул и адаптация.

Выше (в главе 10) было сказано, что едва ли у животных можно наблюдать состояние, которое мы могли бы определить термином «мигрень», и это обстоятельство – среди множества других – ограничивает экспериментальное исследование мигрени на животных моделях. Следует ли нам по этой причине рассматривать мигрень как феномен, присущий исключительно нашему виду? Членораздельная речь – отличительный признак человека, так же как и некоторые очень сложные реакции (Дарвин относил к ним смех, нахмуренный вид и презрительную гримасу) присущи исключительно человеку. Вряд ли, однако, можно плодотворно сравнить эти реакции с мигренью. В противоположность им мигрень является весьма примитивной реакцией, сопровождающейся выраженными вегетативными нарушениями, изменениями общей активности и поведения. До сих пор мы рассматривали мигрень в понятиях переживаний, как совокупность симптомов и жалоб, которые больной может предъявлять врачу, и на этом уровне, естественно, мы не можем получить никакой информации от животных, которые могут страдать, но не способны предъявлять жалоб. Если же мы хотим нарисовать картину биологической роли (ролей) мигрени и картину ее гомологов и аналогов у животных, то нам придется обратить внимание на поведение больного мигренью и на условия, в которых это поведение становится существенным и важным.

Давайте же составим стереотипную картину мигренозного поведения. По мере нарастания симптоматики больной уединяется в своей комнате и ложится в постель. Он просит задернуть шторы на окнах и утихомирить детей. Больной не терпит никаких приставаний. В эти моменты к нему лучше вообще не обращаться. Тяжелая симптоматика вытесняет из его головы все другие мысли; если приступ очень тяжел, то больной погружается в состояние свинцовой оцепенелости и заторможенности. Он натягивает одеяло на голову, отгораживается от внешнего мира, окунаясь во внутренний мир своих симптомов. Больной говорит миру: «Прочь! Оставь меня в покое. Это моя мигрень, так позволь мне страдать без помех». По прошествии времени больной может заснуть. Когда же больной просыпается, его приступ уже позади, тяжкий долг исполнен. Мало того, больной чувствует теперь прилив энергии – это в буквальном смысле слова ре-анимация. Описать такой приступ можно следующими терминами: уход от внешнего мира, переход в болезненное состояние, восстановление [47].

Если выражаться менее формально, то мигренозное поведение характеризуется пассивностью, спокойствием и неподвижностью; общение с внешним миром сводится к минимуму, но зато максимальной становится внутренняя активность – в частности, усиливаются процессы экскреции и выделения. Именно в таких обобщающих понятиях мы определяем первичную приспособительную (адаптивную) функцию мигрени (независимо от других, куда более сложных наслоений). Именно в таких понятиях мы можем теперь начать поиск параллелей у людей и в животном царстве.

Если прибегнуть к терминам Конорского, то можно сказать, что первичная роль мигрени – это роль защитного рефлекса, ибо мигрень – это отстранение всего тела от действия «вредоносного или опасного стимула». Короче, мигрень – это особая форма реакции на угрозу. Наряду с этой ролью выполняется неотделимая от нее активная (уничтожение или обезвреживание опасного агента) функция и функция изгнания. Обе последние функции особенно важны, когда вредоносный агент ощущается или распознается как опасная или неприятная эмоциональная ситуация. Восстановительные аспекты мигрени особенно хорошо заметны при приступах, которые следуют за длительным периодом физического и эмоционального стресса. Такие приступы наиболее отчетливо имитируют роль сна. Таким образом, в данном контексте термин «угроза» используется в очень широком смысле – в отношении к острым и хроническим ситуациям, а также к стимулам как физическим, так и эмоциональным.

В животном мире ответ на угрозу может принимать одну из двух диаметрально противоположных форм, которые, впрочем, могут сочетаться. Самая знакомая нам форма, сразу приходящая на ум, это активный физический ответ, реакция борьбы или бегства, эмоциональным коррелятом которой являются ярость и страх. Общие механизмы этого феномена были бесподобно описаны Кэнноном в 1920 году в отношении острых реакций и Селье (1946) в отношении длительных физиологических реакций. Картина острой реакции борьбы или бегства характеризуется чрезвычайно сильным возбуждением и резким преобладанием симпатического тонуса: мышцы напряжены, дыхание становится глубоким, увеличивается сердечный выброс, обострены все чувства, все способности человека достигают своего пика, и одновременно происходит угнетение всех внутренних (управляемых парасимпатической нервной системой) процессов. Острая реакция запускает секрецию адреналина и других прессорных аминов, которые, в свою очередь, поддерживают и усиливают описанное физиологическое состояние. При хронической реакции происходит активация коры надпочечников, в результате чего запускается цепь вторичных биохимических и тканевых реакций.