Мигрень - Оливер Сакс

Цикл возбуждения и торможения можно выявить при самом компактном течении мигренозной ауры: цикл возбуждения (мерцающая скотома, парестезии, возбуждение, диффузное усиление остроты сенсорного восприятия и т. д.) сменяется циклом торможения (негативная скотома, анестезия, заторможенность, обмороки, синкопы, снижение остроты сенсорного восприятия и т. д.), а затем (не всегда) следует рикошетное повторное возбуждение длительностью не более 30–40 минут.

Таким образом, мы возвращаемся к картине мигренозного процесса, предложенной Лайвингом столетие назад: форма центрального мозгового припадка, активность которого проецируется рострально в направлении полушарий, а периферически через разветвления вегетативной нервной системы. Можно представить себе кору головного мозга как объект восходящей импульсации в течение мигренозной ауры; на эту импульсацию кора отвечает своим вторичным возбуждением: эта вторичная активность является многофокусной (мерцающая скотома, парестезии и т. д.) и протекает на фоне диффузного возбуждения коры. Аналогично мы можем рассматривать периферические вегетативные сплетения как объекты нисходящей импульсации, на которую сплетения отвечают вторичной многофокусной активностью. Такая картина мигренозного процесса схематически представлена на рисунке 7.

Очевидно, однако, что нам потребуются другие концепции и термины, чтобы описать активацию мозговой коры во время мигренозной ауры. Зрительные галлюцинации при мигрени дают нам отчетливые указания на эти высшие процессы и на их организацию.

Мы уже видели (см. главу 3), что существует тенденция к последовательности зрительных галлюцинаций – от наиболее простых и элементарных до невероятно сложных. Эта последовательность очень напоминает ответ на определенные биологически активные вещества (например, мескалин), лишение сна или сенсорную депривацию. Так, мы можем сравнить последовательность событий при мигрени с сообщением Хебба (1954) о зрительных галлюцинациях, вызванных сенсорной депривацией:

«Представляется, что активность совершает в своем развитии весьма упорядоченный переход от простого к сложному. Первый симптом: при закрытых глазах поле зрения меняет цвет, становясь из темного светлым. Затем испытуемый сообщает о появлении точек, линий и простых геометрических фигур… На следующем этапе он уже видит что-то похожее на рисунок обоев. Потом появляются отдельные предметы, лишенные фона… и, наконец, испытуемый видит связные сцены с характерными для сновидений искажениями».

Формы и перемещения простейших мигренозных фосфенов в поле зрения напоминают цветовые и абстрактные галлюцинации (мелькающий свет, звезды, колеса, диски, крутящиеся перила и т. д.), описанные Пенфилдом и Расмуссеном при прямом раздражении поверхности коры головного мозга (поле 17).

Феномен мерцающей скотомы уникален именно для мигрени, и ее пока не удалось воспроизвести ни в одном эксперименте. Лэшли (1941) предположил, что характеристическая микроструктура этих скотом (край, зазубренный мелкими углами, более грубая текстура в нижней части поля зрения, как показано на рисунке 3) соотносится с цитоархитектоникой зернистого слоя первичной зрительной коры.

Рис. 7. Схема гипотетического мигренозного процесса. Схематическое представление мигренозного процесса как медленной, циклической центрально-мозговой пароксизмальной активности, которая рострально проецируется к коре головного мозга, где возбуждает вторичные процессы мигренозной ауры (скотомы, парестезии и т. д.), и каудально, к разветвлениям вегетативных сплетений по всему организму. Этот процесс (выражаясь словами Говерса) является «…очень загадочным… это особая форма активности, которая распространяется, как круги по поверхности пруда, в который бросили камень… в участке, по которому прошла волна, остается нечто вроде молекулярного возмущения».

Лэшли тоже высказался по поводу скорости перемещения скотом и вычислил, что она соответствует волне возбуждения, перемещающейся в первичной зрительной коре со скоростью около 3 мм в минуту. За волной возбуждения следует волна торможения. Лэшли признает, что «ничего не известно о процессах, лежащих в основе этой нервной активности», и потому не предлагает теории, объясняющей эту активность либо местным корковым нарушением, либо возбуждением, пришедшим из подкорковых структур.

Неясно, почему зрительная кора проявляет большую чувствительность к стимуляции, чем соответствующие области кожно-кинестетической коры (поле 3) или слуховая кора (поле 41); непонятно также, какие фундаментальные процессы определяют частоту мерцания скотом или парестезий (6—12 в секунду). Но, вероятно, это не простое совпадение, что частота мерцаний соответствует частоте альфа-ритма и частоте стробоскопического мелькания, вызывающей стимуляцию на ЭЭГ, припадки фотоэпилепсии и световые скотомы. Можно предполагать, что данная частота является фиксированной мозговой частотой, предназначенной для переработки информации и сканирования объектов.

Вслед за появлением простых фосфенов и мерцающих скотом могут последовать зрительные нарушения и галлюцинации более высокого порядка: микропсия и макропсия, различные формы зрительной агнозии, мозаичное зрение и стереотипированные (кинематические) последовательности зрительных образов. Экспериментально доказано (Пенфилд и Расмуссен, 1950), что непосредственная стимуляция вторичных и периферических полей зрительной коры может вызывать появление сложно организованных галлюцинаций, выстроенных в определенной пространственно-временной последовательности, и можно предположить, что все более сложные зрительные галлюцинации возникают на этом же уровне (или выше). Что же касается мозаичного зрения и различия в размерах мозаичных фрагментов (см. рис. 4), то здесь можно думать о какой-то форме функциональной схематизации, которая происходит за пределами анатомически фиксированных цитоархитектонических единиц.

Конорский (1967) выдвинул и обосновал теорию перцептивных или гностических единиц (минимальных перцептивных структур), которые могут играть роль в появлении мозаичности зрения. Мы уже указывали, что вначале мозаичность проявляется зернистостью изображения, впечатлением, что изображение состоит из мелких кристаллов, затем мозаика становится грубее, и так продолжается до наступления полной агнозии – то есть изображения становятся неузнаваемыми. Можно предположить, что эти симптомы представляют собой субъективное отражение прогрессивного увеличения гностических единиц, в норме невидимых, но начинают осознаваться по мере увеличения, представляясь в виде полигональных структур, становящихся с увеличением размеров все более грубыми. Процесс продолжается до тех пор, пока размер не начинает превышать информативное изображение, и в этот момент распознавание предмета становится затрудненным или невозможным, как распознавание предмета на фотографии со слишком крупным зерном.

Наиболее сложные сенсорные галлюцинации мигренозной ауры принимают форму синестезии и других сенсорных взаимодействий, а также форму сноподобных последовательностей с появлением сенсорных образов любой модальности, сенсорной и моторной афазии, а также общих расстройств мышления и поведения.

Можно далее предположить, что иерархия галлюцинаций мигренозной ауры коррелирует с последовательной активацией различных корковых полей. Центральные корковые поля (например, поле 17 зрительной коры) «отличаются от остальных полей “грубостью” нейронной структуры, приспособленной для восприятия и генерации мощных волн возбуждения» (Лурия, 1966). Эти центральные поля, а в особенности поля зрительной коры в наибольшей степени чувствительны к распространяющемуся в ростральном направлении возбуждению, а ответ проявляется простыми соматотопическими галлюцинациями в зрительных или тактильных полях (в виде скотом или парестезий). Более сильное возбуждение может достигать вторичных сенсорных полей, и здесь возникает уже агнозия и более сложные галлюцинации какой-либо определенной модальности. При наиболее сильной стимуляции возбуждаются третичные сенсорные поля, и тогда (пользуясь словами Лурия) возникают «наиболее сложные формы интеграции объединенной активности зрительного, слухового и кинестетического анализатора». Эта стимуляция приводит к дезорганизации корковой активности, то есть к сложным нарушениям состояния сознания. На рисунке 8 обозначены области коры, соответствующие первичным, вторичным и третичным полям, их перекрывания и границы между ними.

Рис. 8. Корковые поля, имеющие отношение к возникновению мигренозной ауры. Распределение и границы первичных (черный цвет), вторичных (затененные области) и третичных (слегка заштрихованные участки) полей коры головного мозга. Элементарные сенсорные галлюцинации (зрительные, тактильные, слуховые) возникают, предположительно, вследствие возбуждения низкопороговых первичных полей, а более сложные нарушения перцептивных и интегративных функций возникают в результате распространения интенсивного возбуждения на вторичные и третичные поля (рисунки выполнены Поляковым).