Мигрень - Оливер Сакс

Существует множество биохимических теорий мигрени, теорий ультрасовременных и привлекательных, но по сути все они являются вариациями на темы гуморальных теорий, выдвигавшимися еще древними греками. Стремительный прогресс в понимании биохимических основ некоторых неврологических заболеваний и прогресс нейрофармакологии возбудили надежду, что мы вот-вот откроем биохимическую основу паркинсонизма, психозов, мигрени и т. д. В конце пятидесятых годов особое внимание исследователей привлекли некоторые биологически активные амины: именно в те годы вышла монография Вулли о серотониновой теории психозов, тогда же Сикутери попытался лечить мигрень антагонистами серотонина, а вскоре после этого была выдвинута допаминовая теория паркинсонизма. Трудно найти более разительный пример того, что раньше именовали мышлением фактора Х.

Биохимические теории мигрени основываются на неоспоримом факте: в приступах очень резко выступает вегетативный компонент. Очевидными и распространенными симптомами мигрени являются: сосудистая головная боль, расширение экстракраниальных сосудов, тошнота, повышение висцеральной и секреторной активности, и, реже, более мелкие вегетативные симптомы – такие как брадикардия, сужение зрачков, снижение артериального давления и т. д. В дополнение к этим периферическим вегетативным расстройствам часто имеют место и центральные симптомы: снижение мышечного тонуса, заторможенность, депрессия и т. д. Мы уже отмечали, что противоположные симптомы – застой в пищеварительном тракте и вздутие кишечника, физиологическое и психическое возбуждение и т. д. – могут предшествовать самому приступу и возникать после него.

Очевидно, что кардинальные симптомы мигрени – если оставить в стороне продромальную стадию и стадию рикошета – отражают повышение парасимпатического тонуса, снижение симпатического тонуса или и то и другое вместе. Спонтанное окончание приступа на фоне физиологического или психологического возбуждения или терапевтическое прерывание приступа введением ваголитических средств или симпатомиметиков подтверждают роль повышенной парасимпатической активности в проявлениях основной и заключительной фаз мигренозного приступа.

Авторы биохимических теорий мигрени предлагали их в попытке объяснить преходящее, но значительное повышение парасимпатического тонуса во время приступа. Все нейрогормоны, действующие в синапсах парасимпатической системы, были один за другим проверены на «причастность» к возникновению мигрени. В качестве примеров приведем три таких медиатора: гистамин, ацетилхолин и 5-гидрокситриптамин, хотя только последний из них стоит рассмотреть в подробностях.

Гистаминовая теория мигрени связана с именем Гортона (1956). Гортон считал, что особый вариант мигрени, описанный в главе 4 под названием «мигренозной невралгии», возникает вследствие особой формы повышенной чувствительности к гистамину. Гортон установил, что у предрасположенных больных приступы можно провоцировать инъекциями гистамина, что во время приступа повышается кислотность желудочного сока, что «десенсибилизация» к гистамину позволяет предупреждать приступы. Замечательный успех Гортона в профилактике приступов с помощью такой десенсибилизации, подтвержденный некоторыми другими авторами, по сути является не чем иным, как следствием эффекта плацебо, следствием повышенного внимания и хорошего эмоционального контакта больного и медицинского персонала. Важнее то, что у сосудистой головной боли, спровоцированной введением гистамина, отсутствуют свойства, присущие боли при кластерной мигрени. В-третьих, никому так и не удалось показать, что во время приступа мигрени любой формы в крови повышается уровень гистамина.

Ацетилхолиновая теория мигрени связана с именем Кункле (1959), который исследовал уровень ацетилхолина в спинномозговой жидкости во время приступов мигренозной невралгии. Повышенный уровень был обнаружен у некоторых, но не у всех больных. Кункле заключил, что его результаты «в основном» поддерживают исходную гипотезу. Повторить результаты Кункле никто не смог и вопрос о том, повышается ли содержание ацетилхолина местно, в крови или в спинномозговой жидкости, остается открытым. Внимание исследователей в последующие годы было отвлечено более модной серотониновой теорией.

Серотониновую теорию мигрени выдвинул Сикутери после того, как был открыт лечебный эффект метисергида, мощного ингибитора серотонина как профилактического средства при мигрени. Кимбалл и Фридман (1961) наблюдали, что у больных мигренью приступ можно спровоцировать введением серпазила. Такие индуцированные приступы легко купировались внутривенным введением 5-гидрокситриптамина. Более глубокое исследование было проведено Лансом и сотрудниками (1967). Эти авторы измерили содержание тотального серотонина плазмы (ТСП) до, во время и после мигренозного приступа и обнаружили стремительное падение уровня серотонина немедленно после появления мигренозной головной боли у большинства пациентов. Известно, что введение серотонина в сонную артерию вызывает тоническое сокращение экстракраниальных артерий, и Ланс с авторами постулировали, что внезапное падение концентрации серотонина в плазме крови может привести в результате рикошетного эффекта к болезненному расширению экстракраниальных сосудов.

В итоге можно сказать, что гистаминовую теорию мигрени можно оставить, что ацетилхолиновая теория является по меньшей мере спорной и что вовлечение серотонина в процесс развития мигрени представляется вполне вероятным, хотя работа Ланса нуждается в повторении и подтверждении. Но установив это, мы ни на йоту не приблизились к ответу на вопрос о биохимических причинах мигрени. Принятие биохимической теории потребует доказательства, аналогичного постулатам Коха относительно патогенеза: нам придется показать соответствующие изменения фактора Х при каждом приступе мигрени; показать, что введение фактора Х позволяет имитировать все возможные симптомы мигрени, и наконец, зависимость мигренозной реакции от фактора Х. Ясно, что 5-гидрокситриптамин не отвечает таким жестким требованиям. С одной стороны, мигреноидный синдром, спровоцированный приемом серпазила или резерпина, лишь отчасти напоминает настоящую мигрень; резерпин не способен вызывать мигренозную ауру. С другой стороны, мигрень может поражать больного с прежней частотой, несмотря на регулярный прием метисергида, снижающего содержание серотонина в крови.

Мораль заключается в опасности спутать причину и совпадение. Возможно, хотя и маловероятно, что клинические и патофизиологические фазы мигрени сопровождаются соразмерными изменениями содержания в крови тех или других нейрогормонов (маловероятно, потому что характерное для мигрени повышение парасимпатического тонуса может быть локальным феноменом, не связанным с системными проявлениями). Но само установление такой параллели, такой корреляции ничего не скажет нам о причинно-следственных отношениях. Надо будет показать, что изменение содержания субстанции Х в крови является необходимым и достаточным условием возникновения приступа мигрени.

Мигрень в первую очередь является расстройством функции головного мозга, независимо от того, какие вторичные изменения – локальные или гуморальные – могут участвовать в механизмах клинического проявления мигрени. Прямое исследование активности головного мозга при таком доброкачественном заболевании, как мигрень, по необходимости ограничивается методом электроэнцефалографии. Картиной и интерпретацией ЭЭГ мы теперь и займемся.

Прошло больше тридцати лет с тех пор, как Гиббсы (см. Гиббс и Гиббс, 1941) первыми исследовали ЭЭГ у больных мигренью. С тех пор по этому вопросу появилось великое множество работ, результаты которых зачастую опровергают друг друга. В связи с мигренью было выявлено много разнообразных энцефалографических отклонений – медленноволновые нарушения ритма, судорожные спайки, очаговые нарушения и т. д., – которые не привели к согласию относительно частоты и важности таких данных. Мы обсудим лишь небольшую часть опубликованных наблюдений и исключим из рассмотрения, в частности, выраженные отклонения на ЭЭГ, характерные для гемиплегической мигрени, ибо в такие приступы вовлекаются механизмы, дополнительные по отношению к основным процессам, характерным для простой и классической мигрени (см. главу 4).

Штраус и Зелинский (1941) наблюдали медленную (от 3 до 6 циклов в секунду) активность у девяти из двадцати больных мигренью на фоне теста с гипервентиляцией. Энгель и др. (1945) зарегистрировали медленную очаговую активность в двух затылочных отведениях у двух больных во время появления скотомы. Доу и Уитти (1947) в первом крупномасштабном исследовании отметили «генерализованную дизритмию» у тридцати больных мигренью, «симметричную двустороннюю эпизодическую активность» – у двенадцати и «устойчивые очаговые отклонения» – у четырех больных. Кон (1949), исследуя 83 больных с классической мигренью, установил, что у половины из них в промежутках между приступами преобладала медленноволновая активность; автор назвал таких больных страдающими «дизритмической мигренью». Этим больным для профилактики приступов помогают противосудорожные препараты. Хейк (1956) в своем авторитетном исследовании наблюдал неспецифическую диффузную медленноволновую дизритмию у 13 из 62, а очаговые отклонения у 5 из 62 больных мигренью. Селби и Ланс зарегистрировали межприступную активность у 459 пациентов с мигренью и сопутствующей сосудистой головной болью; почти у трети больных ЭЭГ оказалась «патологической», то есть характеризовалась устойчивым или периодическим преобладанием медленной активности (4–7 циклов в секунду). Волновая и спайковая активность судорожного типа была зарегистрирована у двоих больных.