Мигрень - Оливер Сакс

К этой группе тесно примыкают запускаемые внешними или эмоциональными стрессами, но менее доброкачественные приступы регрессивной мигрени. Так же как компенсаторные приступы, регрессивные тоже позволяют организму (выражаясь языком Александера) осуществить «вегетативное отступление». Но если компенсаторные приступы – это состояние, требующее тишины и одиночества (как сон), то регрессивные приступы – это зрелище достойного жалости страдания, испытывая которое больной впадает в зависимость от окружающих и буквально требует помощи. То есть в этом случае мы имеем картину, напоминающую не сон, а заболевание. При тяжелых приступах такого рода создается впечатление, что вся семья, охваченная трагическим чувством скорби, собирается у постели больного, как у смертного одра. Регрессивная мигрень нередко встречается у ипохондрических личностей, склонных к болезненным состояниям, врач часто наблюдает такую мигрень в контексте множества жалоб – истинных или мнимых. Мы наблюдаем, что детали этих приступов не такие доброкачественные, как течение компенсаторной мигрени. Здесь мы говорим не о тех регрессивных приступах, какие случаются время от времени у всех больных мигренью, а о своего рода потворстве собственным капризам, о желании болеть, об учащении со временем этих приступов, с помощью которых больной уходит, как в убежище, в болезнь, каковая становится его образом жизни («эта долгая болезнь – моя жизнь») [50].

Чрезвычайно важный вариант такой картины мигрени, отчетливо демонстрирующий первичную защитную роль мигренозной реакции, – это приступы, которые можно назвать инкапсулирующими и диссоциативными. Есть целый ряд больных, у которых периодические или спорадические приступы мигрени, как представляется, воплощают и (выражаясь косвенным языком физиологической драмы) осуществляют и «перерабатывают» накопившиеся эмоциональные стрессы и конфликты. За годы работы у меня сложилось впечатление, что во многих случаях менструальная мигрень (как и другие менструальные синдромы) выполняет именно эту задачу, сгущая накопившиеся за месяц стрессы в несколько дней концентрированного страдания. Мне приходилось наблюдать случаи, когда излечение такого менструального синдрома приводило к появлению в течение следующего после менструации месяца чувства смутной тревоги и к переживанию невротического конфликта. Короче говоря, мигрень такого типа связывает и изолирует рецидивирующие болезненные ощущения. Поэтому следует трижды подумать, прежде чем начинать слишком усердно лечить такие приступы. Более тяжелым течением отличаются приступы такой привычной мигрени, которую мы называем диссоциативной, ибо в ее основе лежат расстройства более сильные, но менее осознанные, чем при предыдущем типе. Диссоциативная мигрень встречается намного чаще, чем изолирующая, как, впрочем, и все синдромы такого типа. В таких случаях (см. историю болезни № 80) личность словно раскалывается: одна ее часть демонстрирует спокойную реакцию, полностью несовместимую с окружающим миром и эмоциональной реальностью, а вторая часть, отделившись от первой, превращается в автономную садомазохистскую систему, которая одна и испытывает муки и страдания. Такие случаи, которые часто бывают и наиболее тяжелыми, с большим трудом поддаются диагностике и лечению, ибо страдающая мигренью часть личности больного (мигренозная самость) изолирована от остальной личности толстыми стенами подавления и отрицания. Динамика и механизмы подобных приступов сильно напоминают механизмы формирования истерических симптомов, с той важной разницей, что мигрень являет собой пример физиологической реакции, а истерические симптомы (какими бы выраженными и мучительными они ни были для больного) суть фикция и с точки зрения неврологии являются лишь плодом больного воображения.

Нам осталось рассмотреть еще две категории мигрени, отличающиеся особой значимостью из-за свойственных им проявлений враждебности. Первая категория – это агрессивная мигрень, которой особенно много занимались Фромм-Рейхман (1937), Джонсон (1948) и многие другие психоаналитики. Эмоциональным фоном такой мигрени является сильная, хроническая, подавленная ярость и враждебность, а функция мигрени заключается в том, чтобы дать выход тому, что не может быть выражено прямо. Мало того, больной зачастую даже не осознает своей враждебности. Такие приступы мигрени являются, по сути, скрытыми, видоизмененными нападениями или актами мести. Часто такие приступы развиваются в ситуациях выраженной эмоциональной двусмысленности, то есть в отношении людей, к которым больной испытывает одновременно любовь и ненависть. Такие косвенные выражения ненависти особенно характерны для отношений больных к родителям, детям, супругам и работодателям и являются отражением требуемой, но невыносимой зависимости или близости (см. истории болезни № 62, 82, 79 и 84). Особой формой такой реакции является подражательная мигрень, при которой имеет место двусмысленное и болезненное отождествление себя со страдающим мигренью родителем. Больной присоединяется к болезни родителя, соревнуется с ним, пытается поразить его же собственным оружием. Представляется, что многие случаи семейной мигрени (как и многих других заболеваний) можно объяснить именно так, не впадая в упрощенчество чисто наследственной патологии (см. главу 6).

Если же враждебность обращается на самого себя, то мы имеем дело с последней формой ситуационной мигрени, а именно с приступами самообвинений и самонаказаний. Такие больные часто бывают подвержены тяжелому мазохизму, страдают хронической депрессией и скрытой паранойей, а иногда отличаются склонностью к саморазрушению (см. историю болезни № 81). Обычно для выражения этих сильных внутренних чувств оказывается недостаточно одной только мигрени, и она сопровождается другими проявлениями ненависти к себе. Эти больные в каком-то смысле являются самыми тяжелыми из всех людей, страдающих мигренью. Именно они (несмотря на их яростное сопротивление) больше других отчаянно нуждаются в лечении. Тем не менее (если сопротивление больного удается сломить) именно эти пациенты поддаются лечению лучше, чем больные диссоциативной мигренью с истерическим компонентом.

Конечно, существует великое множество таких «применений» мигрени, которые перечеркивают все границы между искусственно выделенными нами категориями. Особенно часто встречаются трудные для диагностики случаи, которые могут становиться причиной недоразумений и наказаний. Это случаи мигрени у детей, вынужденных посещать школу, к которой они испытывают непреодолимое отвращение. Любая форма функционального расстройства – рецидивирующие приступы мигрени, рвоты, поноса, бронхиальной астмы или истерии, – все идет в ход, чтобы защитить ребенка от ужасов и строгостей школьной жизни, служит средством привлечения внимания ко всем несчастьям, о которых ребенок не смеет сказать прямо.

Из знаменитостей, которые в конце концов смогли освободиться от невыносимых условий с помощью подобных приступов, следует упомянуть Попа, которому помогла мигрень, и Гиббона, воспользовавшегося истерическими припадками. Позднее Гиббон писал: «…Тяжесть и разнообразие моих недомоганий… оправдывали мое частое отсутствие на уроках в Вестминстерской школе. То было странное нервное возбуждение (болезненные судороги в икрах и т. д.). Моя болезненность была несовместима с часами учения в общественной семинарии. Втайне я радовался своей болезни, избавлявшей меня от школьных тягот и общества сверстников…» Избавившись от школы и поступив в Оксфорд, Гиббон написал: «…Мои симптомы чудесным образом исчезли и никогда больше не повторялись».

Мы видим, таким образом, что эмоциональный фон мигрени может быть многоликим и разнообразным; по этой причине нам следует заподозрить, что должна существовать не просто какая-то связь, но несколько типов связей между состоянием сознания и явными приступами. Мы уже постулировали вероятность различий в порождающих механизмах, выделив в самостоятельные типы мигрень, провоцируемую внешними обстоятельствами и ситуационно обусловленную мигрень. Первая, как мы видели, быстро и драматично вызывается сильным и острым возбуждением – яростью, страхом, душевным подъемом, половым возбуждением и т. д. Вторая, напротив, возникает в контексте эмоционального напряжения, влечений, потребностей и т. д., причем эти состояния являются хроническими и не могут быть прямо или адекватно выражены или высказаны. Сюда мы относим агрессивные, деструктивные и половые влечения, тревожное и навязчивое напряжение, садистские и мазохистские потребности и т. д. К этому мы должны добавить, что все такие эмоциональные потребности и напряжения часто бывают подавлены и скрыты от сознания. Поэтому с самого начала стоит подумать, надо ли такую, спровоцированную внешними факторами мигрень рассматривать как реакцию на захлестывающую эмоцию, или как ситуационную мигрень, как выражение хронических, подавленных эмоциональных влечений.