Внутренние болезни - Коллектив авторов

При острых респираторных заболеваниях лечение в основном симптоматическое: обильное питье, жаропонижающие средства, витамины (аскорбиновая кислота по 0,3 г 3 раза в день). В качестве этиопатогенетических средств рекомендуется интерферон, оксалиновая мазь (при рините).

Профилактика. Для специфической профилактики гриппа используются инактивированные и живые вакцины. Кроме того, рекомендуется использование ремантадина (0,05 г 1 раз в сутки, 10 дней), дибазола и других иммуномодуляторов.

ОСТРЫЙ БРОНХИТ

Определение. Острый бронхит – это острое воспаление слизистой оболочки бронхов.

Распространенность острого бронхита среди взрослого населения одинакова среди мужчин и женщин, мало зависит от возраста. Достоверных данных об истинной распространенности острого бронхита нет, так как часто больные не обращаются к врачу, или заболевание трактуется как острая респираторная вирусная инфекция. Тем не менее, по данным некоторых авторов, острые бронхиты с временной утратой трудоспособности составляют около 38 % всех бронхолегочных заболеваний.

Этиология острых бронхитов разнообразна. К причинам, вызывающим это заболевание, относятся вирусные и бактериальные инфекции, аллергены, токсические влияния, химические агенты, физические факторы (холодный или, наоборот, горячий воздух), радиационное излучение. Наиболее частой причиной острого бронхита все же являются вирусные или вируснобактериальные инфекции, причем при смешанном характере инфекции наряду с вирусами, которые выявляются в 70 % случаев, обнаруживаются пневмококк (в 60 %), микоплазмы (38 %), гемофильная палочка (16 % случаев).

Патогенез. Воспалительный процесс при остром вирусном бронхите носит нисходящий характер, как при острых респираторных заболеваниях, поражая носоглотку, гортань, трахею, крупные бронхи. Вирусная инфекция повреждает эпителиальный покров слизистой оболочки бронхов, приводит к гибели и слущиванию клеток эпителия, нарушению мукоцилиарного клиренса. При этом обнажаются ирритантные рецепторы, повышающие чувствительность бронхов к воздействию неспецифических факторов внешней среды (холодный или горячий сухой воздух, табачный дым и др.), что способствует появлению такого симптома, как кашель. Параллельно гибели эпителия увеличиваются число и размеры бокаловидных клеток. При аллергическом бронхите образуется большое количество биологически активных веществ (гистамина, цитокинов, лейкотриенов), выделяемых тучными и другими клетками воспаления, происходит повышение сосудистой проницаемости, развиваются отек слизистой и бронхоспазм.

Морфология. Респираторные вирусы вызывают очаговую или диффузную дегенерацию и слущивание клеток цилиндрического эпителия уже в первые три дня болезни. Возможно повреждение и подслизистого слоя. При бактериальном инфицировании он инфильтрируется нейтрофилами и лимфоцитами. Участие аллергического механизма воспаления проявляется вазомоторным отеком слизистой оболочки, преобладанием эозинофилов среди клеток, проникающих в стенки бронхов.

Классификация. В нашей стране получила распространение классификация, предложенная А. Н. Кокосовым в 1984 г., согласно которой по этиологии бронхиты разделяют на:

1. Инфекционные (вирусные, микоплазменные, бактериальные, смешанные).

2. Обусловленные физическими или химическими факторами.

3. Радиационные.

4. Смешанные.

По патогенезу различают первичные и вторичные бронхиты (на фоне предшествующих заболеваний в верхних (синуситы, тонзиллиты) и нижних дыхательных путях (чаще посттуберкулезные изменения в бронхах, бронхоэктазы).

В основе классификации острого бронхита, представленной в Международной классификации болезней Х пересмотра, лежит этиологический принцип. Выделяют острый бронхит, вызванный: микоплазмой, гемофильной палочкой, стрептококками, различными вирусами, другими уточненными агентами и острый бронхит не уточненный.

По особенностям течения болезни предлагается различать острый и подострый бронхит: с бронхоспазмом, с трахеитом, фибринозный, пленчатый, гнойный, септический и трахеобронхит.

Аллергический бронхит отнесен в рубрику «Астма».

Клиническая картина. Острый бронхит чаще возникает после перенесенного острого респираторного заболевания или одновременно с ним. Поэтому клиническая картина острого бронхита состоит из симптомов вирусной интоксикации: познабливание, повышение температуры тела (до 38 °C, реже выше 38 °C), общая слабость, мышечные боли, гиперемия зева; и симптомов трахеобронхита: надсадный сухой кашель, боль за грудиной, связанная с поражением трахеи. Затем появляется мокрота, как правило, слизистая; при присоединении бактериальной инфекции мокрота становится слизисто-гнойной. Данные физикального обследования скудны. Обычно обращает на себя внимание жесткое дыхание, у курильщиков, страдающих хроническим бронхитом, можно выслушать рассеянные сухие свистящие хрипы.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Результаты лабораторного и инструментального обследования больных мало помогают в диагностике острого бронхита. В клиническом анализе крови чаще всего отмечается нормальное количество лейкоцитов или склонность к лейкопении. Однако нередко в формуле крови отмечается нейтрофилез с умеренным палочкоядерным сдвигом, при аллергическом бронхите возможна выраженная эозинофилия. Скорость оседания эритроцитов значительно не меняется.

При рентгенологическом исследовании может быть обнаружено усиление легочного рисунка, нечеткость корней легких. При бронхоскопии выявляются признаки катарального, реже гнойного воспаления, диффузная гиперемия и отечность слизистой бронхов. Мокрота, как правило, слизистая, содержит большое количество клеток слущенного эпителия, макрофаги, нередко единичные эритроциты. При присоединении бактериальной инфекции мокрота становится слизисто-гнойной, содержит умеренное (до 40 – 50 %) количество нейтрофилов; при аллергическом бронхите появляются эозинофилы, нередко в большом количестве. В уточнении характера этиологического агента могут помочь вирусологическое, бактериологическое и серологическое исследования.

Диагноз. В формулировку диагноза рекомендуется включать этиологический фактор и отражать в ней особенности течения болезни.

Примеры формулировки диагноза:

1. Острый бронхит, вирусный (вызванный риновирусом).

2. Острый бронхит не уточненный.

3. Острый химический бронхит.

Дифференциальную диагностику острого бронхита приходится проводить с пневмонией, попаданием инородного тела в бронхи, обострением хронического бронхита. В уточнении диагноза помогают данные анамнеза (наличие хронических заболеваний дыхательных путей, длительность кашля), рентгенологического обследования (наличие затенения в легких при пневмонии), бронхоскопия.

Течение, прогноз, исходы. Течение острого бронхита инфекционной этиологии в основном легкое. Постепенно в течение двух-трех недель кашель исчезает, температура нормализуется. Иногда заболевание принимает затяжной характер, продолжаясь более трех недель. В случаях повторных острых бронхитов у больного (более трех в течение года) можно говорить о рецидивирующем бронхите. Прогноз при остром бронхите, как правило, благоприятный. Выздоровление наступает в течение 2 – 3 недель.

Лечение больных острым бронхитом чаще всего проводится в домашних условиях и включает в себя следующие мероприятия:

1. Борьбу с вирусной интоксикацией (обильное теплое питье с использованием потогонных и жаропонижающих средств: мед, малина, липовый цвет).

2. Поддержание дренажной функции бронхов: теплые паровые ингаляции, ингаляции настоев трав (до 6 – 8 раз в сутки), отхаркивающие и муколитические средства (бромгексин по 1 – 2 драже 3 раза в день, лазальвон, ацетилцистеин, солутан, бронхолитин).

3. Этиотропную терапию, в качестве которой используются ремантадин, интерферон при вирусной этиологии бронхита (можно рекомендовать также ингаляции чесночного или лукового сока в разведении 1: 3). Антибактериальная терапия проводится при присоединении бактериальной инфекции (слизисто-гнойный характер мокроты, рецидивы повышений температуры). Рекомендуются: ампициллин по 0,5 г 4 раза в сутки, бисептол – 480 по 2 таблетки 2 раза в день в течение 5 – 7 дней.

4. Симптоматическую терапию, которая включает в себя бронхолитические препараты (при необходимости) – сальбутамол (по 1 ингаляции 3 – 4 раза в день), беродуал в той же дозе, при аллергическом бронхите – дитек (по 1 – 2 ингаляции 4 раза в день).

ПНЕВМОНИЯ

Определение. Пневмония – это острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.