Приказано добиться результата. Как была обеспечена реализация реформ в сфере государственных услуг Великобритании - Майкл Барбер

С декабря 2003 г. поступавшие еженедельные данные стали внушать некий оптимизм: вместо 80 % пациентов, которых обслужили менее чем за 40 минут, к последней неделе марта мы имели 90 %. И это происходило на решающей для составления рейтингов неделе. Поначалу все походило на ошибку в системе измерения, но это оказалось не так: эффективность ни разу не упала ниже 90 %. В министерстве начали ликовать по этому поводу. Но ведь электорату было обещано, что менее 40 минут лечения будут ожидать не 90 %, а 100 % пациентов в отделениях скорой и неотложной помощи. И как обычно, чем ближе была заветная цель, тем тяжелее давался каждый процент. Летом Министерство здравоохранения объяснило отсутствие роста в показателях обычным сезонным затишьем. Но тенденция сохранялась и осенью, поэтому мы решили принять дополнительные меры.

Неизменный успех подхода «Увидел – лечи», безусловно, имел конструктивный характер, но, как часто бывает, внедрение передового опыта на одном участке выявляет его острую нехватку на другом, причем на более глубоком уровне. Чтобы максимально полно выполнить обещанное, мало было просто увидеть и лечить. Необходимо было эффективное руководство всей больницей. Например, если пациенту в отделении скорой и неотложной помощи требуется консультация специалиста, то руководство должно обеспечить ее в приемлемый срок. Аналогичным образом, если пациент нуждается в госпитализации, руководство больницы должно позаботиться о том, чтобы для него приготовили койку, и сделать это в приемлемый срок. В действительности во многих больницах пациенты лежали в палатах значительно дольше объективно необходимого времени, просто потому, что некоторые консультанты не совершали утренние обходы. Или: если больница склонна обращать внимание на какие-то аспекты происходящего в ней, то она учитывает отмеченные факторы (например, интенсивность поступления пациентов вечером в пятницу) и соответствующим образом меняет график дежурств.

И это тоже вопрос управления. В 2003 г. Группа совместно с Министерством здравоохранения кодифицировала лучшую практику в этой области медицинской помощи и на основе еженедельных данных отправляла группы экспертов в соответствующие больницы для решения аналогичных проблем. Оказывалось, что, как только руководство решительно бралось за дело и больница сосредоточивалась на обеспечении пациентам максимально качественной помощи, намеченные цели выполнялись, а клинические результаты улучшались.

Однако просто распространять передовую практику и одновременно предупреждать о грядущей подотчетности в соответствии с результатами рейтингового распределения больниц, вероятно, было недостаточно. Требовался дополнительный стимул – личное благоволение премьер-министра. На одном из совещаний по ходу реформ, осенью 2003 г., Блэр поинтересовался у Джона Рида, который сменил на посту Джона Милбурна: «Каковы позитивные стимулы для достижения целей?». Стимулов не было решительно никаких, с этим согласились все разом. И Рид, всегда практичный и сосредоточенный, сказал, что пойдет разрабатывать пакет недостающих документов. На одной из встреч с премьер-министром с глазу на глаз я сообщил ему незадолго до декабря 2003 г., что у Джона Рида готов целый пакет документов, который предусматривал финансовое вознаграждение тем работникам отделений скорой и неотложной помощи, которым придется свернуть горы, чтобы к декабрю этого года выполнить задачи, намеченные на следующий, 2004 г. Блэр был в восторге, и, поскольку финансовое стимулирование начало работать, прогресс не замедлил сказаться.

На последнем этапе реформирования вместе с чиновниками из Министерства здравоохранения мы проводили совещания с руководителями крупных фондов, которые никак не могли объяснить, как они собираются выполнять поставленные задачи. Как и в случае с главными констеблями и уличной преступностью, ситуация резко изменилась примерно за месяц до совещания, поэтому, когда они прибыли на встречу, у нас был повод их поздравить, а также предложить необходимую поддержку для достижения целей. Настроенные прагматично Блэр и Рид не собирались требовать от нас фанатичного стопроцентного выполнения намеченного; они уже знали, что к концу 2004 г. качество и эффективность работы отделений скорой и неотложной помощи существенно улучшились. Причем это было видно не только по нашим графикам, но и по выявленному в ходе опросов изменению отношения со стороны пациентов. Поэтому Блэр призывал меня к прагматичности. В ответ я сказал, что сотрудники Группы должны относиться ко всему, в том числе и к цифрам, чисто профессионально, однако им не чужд и здравый смысл.

Пример с отделениями скорой и неотложной помощи наглядно продемонстрировал, как при проведении всесторонне продуманной реформы в сочетании с эффективным управлением можно радикально и очень быстро улучшить результаты. Кроме того, он иллюстрирует важность политического лидерства. Милбурн был очень хорошим министром здравоохранения, и его неожиданный уход по семейным обстоятельствам словно пробил неустранимую брешь в правительственном здании. А вот Рид, у которого за плечами был многолетний опыт работы в качестве министра кабинета в самых разных ведомствах, легко освоился на новой должности. Приведя с собой своих референтов и личных советников, например, Пола Корригана, Саймона Стивенса и Доминика Харди, он застраховался от снижения темпов работы. И в этом сказалось одно из пока еще невоспетых достоинств этого человека: в отличие от происходившего при его предшественниках, после того как Рид был назначен новым министром кабинета при Блэре, он не мог сменить приоритеты и изменить правила игры, потому что эти приоритеты стали общенациональными и принадлежали всему правительству. Переход от правления Милбурна к руководству Рида в Министерстве здравоохранения был самым плавным и неконфликтным на моей памяти, к чести их обоих. Это оказалось особенно важным применительно к актуальности качественной работы отделений скорой и неотложной помощи, а также и других областей, еще только ждущих своего часа перемен.

Как оказалось, мне было своего рода предзнаменование насчет назначения Рида. В день кадровой перестановки я заглянул в мужской туалет на Даунинг-стрит, 10, находившийся всего через коридор от кабинета премьер-министра, и внезапно столкнулся с Ридом. Он спросил, что я думаю по поводу объявленной еще утром отставки Милбурна и предстоящего назначения. Я ответил:

– Мне будет его чрезвычайно не хватать. По-моему, Милбурн был лучшим министром здравоохранения из числа лейбористов со времен Бивана[112].

– Очень мило так считать с вашей стороны, – заметил Рид. – А как вы полагаете, кто займет его место?

– Полагаю, по сравнению со мной вы значительно осведомленнее, – ответил я и отправился по своим делам.

Только позже, когда я узнал, что эту должность предложили именно Риду, я понял, что в тот момент он, должно быть, как раз обдумывал потенциальное предложение со стороны премьер-министра и ожидал с ним решительного разговора. А когда на следующее утро нас уже официально представляли друг другу на специальном заседании, он был убежден, что накануне я уже был в курсе. Я испытывал величайшее искушение не признаваться ни в чем, ибо самое ценное для политика – убедить окружающих в своей наивысшей осведомленности. Если я был заранее в курсе кадровых перестановок, значит, был весьма влиятелен. Но честность возобладала.

– Хотелось бы сказать, что был оповещен заранее, – сказал я Риду, – но не могу: не имел о вашем назначении ни малейшего понятия.

Рид занимал свой пост около двух лет и выполнял все намеченные цели. Иногда думаю: а не повлияло ли на него мое тогдашнее сравнение Милбурна с Аневрином Биваном? Хотя вполне вероятно, что он сразу же забыл о нашем разговоре.

Историю с отделениями скорой и неотложной помощи необходимо дополнить: гарвардский профессор Стив Келман скрупулезно собрал все данные о трастах, имеющих отношение к отделениям скорой и неотложной помощи в больницах, и передал все эти сведения в Школу государственного управления им. Джона Ф. Кеннеди (John F. Kennedy School of Government) Гарвардского университета, чтобы там провели самый исчерпывающий анализ, какой только может быть. Келман намеревался таким образом разрушить один за другим все городские мифы, которые противники данной стратегии бросали ему в лицо. Результаты изучения данных показали, что количество пациентов в больницах не увеличивалось, не было повторных поступлений в отделения скорой и неотложной помощи, не имелось никаких доказательств того, что снизился стандарт качества медицинской помощи или что медики специально выбирали среди пациентов только тех, кто еще не прождал четырех часов, и тем самым обделяли вниманием других пациентов, а также не приходилось говорить о фальсификации результатов. В целом удалось убедительно показать, что целенаправленность приводила к улучшению медицинского обслуживания, повышению его качества и улучшению технологии (см.: [Kelman, 2006])[113]. Таково было веское слово Гарварда в пользу радикального повышения качества обслуживания. Разумеется, многие сотрудники праздновали свой успех, однако и в Министерстве здравоохранения нашлось несколько циников, которые неизменно привлекали внимание прессы, ненавидели поставленные правительством цели и тем более их успешное выполнение. Именно они, вместо того чтобы поддерживать дело, которое обязались профессионально защищать, старались мелко и подло уколоть коллег.