Перинатология и перинатальная психология - Игорь Кельмансон

Резюме: невынашивание беременности связано с многочисленными эндогенными и экзогенными факторами. Невынашивание беременности, особенно его повторные случаи, – это не только серьезная акушерско-гинекологическая, но и психологическая проблема для женщины и семьи, диктующая необходимость оказания помощи. Искусственное прерывание беременности, не связанное с медицинскими показаниями, ставит на повестку дня морально-этические вопросы и сопряжено с многочисленными негативными акушерско-гинекологическими и психологическими последствиями для самой женщины, ее семьи и детей, рождающихся впоследствии.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Назовите важнейшие причины невынашивания беременности.

2. Каковы важнейшие психологические последствия невынашивания беременности для женщины и семейной пары?

3. В чем проявляет себя феномен утраты при невынашивании беременности? Каковы его важнейшие фазы?

4. Что понимают под спонтанным и искусственным абортом?

5. Назовите возможные негативные медицинские и психологические последствия искусственного прерывания беременности.

6. Что такое постабортный синдром?

Литература

Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики. – Женева: ВОЗ, 2004. – 139 с.

Добряков И. В. Перинатальная психология. – СПб.: Питер, 2010. – 234 с.

Дуда В. И., Дуда В. И., Дражина О. Г. Акушерство: учебное пособие. – М.: Оникс, 2007. – 464 с.

Кира Е. Ф. [и др.]. Невынашивание беременности. – СПб.: Медицина, 1999. – 58 с.

Савельева Г. М. [и др.]. Акушерство: учебник. – М.: Медицина, 2000. – 816 с.

Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству. – М.: МИА, 1997. – 436 с.

Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В. Основы перинатологии: учебник. – М.: МЕД-пресс-информ, 2004. – 640 с.

Юдин Б. Г., Тищенко П. Д. Введение в биоэтику: учебное пособие. – М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 384 с.

Warriner I. K., Shah I. H. Preventing unsafe abortion and its consequences: priorities for research and action. – New York: Guttmacher Institute, 2006. – 243 p.

Глава 6

Роды и связанные с ними психологические проблемы

Роды – физиологический процесс изгнания плодного яйца из матки после достижения плодом жизнеспособности. При современном уровне перинатальных технологий, позволяющих осуществлять интенсивную терапию новорожденных с экстремально малой массой тела, согласно рекомендациям ВОЗ, жизнеспособным считается плод, масса которого составляет 500 г и более, а срок гестации – 22 нед. и более. Роды могут быть своевременными, или срочными (partus maturus normalis), при сроке беременности 37–42 нед., преждевременными (partus praematurus) при сроке беременности менее 37 нед. и запоздалыми (partus seretinus) при сроке беременности свыше 42 нед. Кроме того, в настоящее время, помимо самопроизвольных родов, выделяют индуцированные роды – искусственное родовозбуждение по определенным медицинским показаниям (связанным как с состоянием матери, так и плода). Отдельно выделяют программированные роды, которые предусматривают процесс рождения ребенка в дневное, удобное для врача время. С этой целью в срок предполагаемых родов при полной зрелости плода проводится родовозбуждение.

Роды, как правило, осуществляются в стационаре, где создаются все условия для оказания квалифицированной помощи. Роды ведет врач совместно с акушеркой.

Женщину во время родов принято называть роженицей. Рожениц, в свою очередь, делят на первородящих и повторнородящих.

Причины наступления родовой деятельности до настоящего времени не установлены. Для объяснения причин наступления родовой деятельности было выдвинуто немало теорий, многие из которых представляют исторический интерес. Одна из первых теорий наступления родов принадлежит Гиппократу, согласно которой роды наступают потому, что плод за счет голода, наступившего в конце беременности, сам выходит из полости матки, упираясь ножками в ее дно (головкой вперед). В последующем были выдвинуты различные теории наступления родов (механическая, иммунная, плацентарная, химическая, гормональная, эндокринная).

Важно отметить, что роды протекают при наличии сформированной «родовой доминанты», представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная регуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный комплекс) (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Нормальный родовой акт определяется вовлечением в доминантный процесс коры больших полушарий, в частности височных долей, а также значительным увеличением межполушарных связей, облегчающих координацию соматических функций. Важная часть координационных центров родовой деятельности находится в подкорковых структурах мозга, в частности в миндалевидных телах лимбического комплекса, гипофизе.

Перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре больших полушарий и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбудимость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. Афферентная импульсация от матки, которая формирует безусловные рефлексы, связанные с родовым актом, усиливается за счет зрелости фетоплацентарного комплекса.

Выраженность рефлекторных реакций, лежащих в основе родов, зависит от тонуса различных отделов вегетативной нервной системы, иннервирующих матку.

Особенности нервной регуляции родовой деятельности сопряжены с изменением гормонального статуса перед родами. Только при наличии определенных гормональных соотношений возможны рефлекторная возбудимость матки и те нейрофизиологические изменения, при которых она способна регулярно сокращаться на протяжении родов. Из всего комплекса регулирующих компонентов, дублирующих друг друга в период подготовки к родам, особое значение имеет повышение синтеза эстрогенов на фоне снижения уровня основного гормона беременности – прогестерона, блокирующего сокращение мышц матки. В развитии родовой деятельности, кроме эстрогенов, ключевую роль играют простагландины, которые, по современным представлениям, являются основными стимуляторами начала родовой деятельности. Выработка простагландинов в конце беременности обусловлена процессами старения и дегенерации структурных элементов плаценты. Для начала родов имеет значение повышение активности других нейрогуморальных медиаторов и гормонов (окситоцина, серотонина, кининов, гистамина). Так, окситоцин является важным регулятором сократительной деятельности матки. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие окситоцина на сократительную функцию матки зависит от гормонального фона, прежде всего от оптимального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, ее готовности к спонтанной активности. В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулируются частота и амплитуда схваток. Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию мускулатуры матки, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Кинины усиливают сократительную способность матки за счет увеличения скорости кровотока в ней. Определенное значение в развитии родовой деятельности имеет гистамин, способствующий выработке гипофизом окситотических веществ.

Существует предположение, что изменения гормональных взаимоотношений у матери перед родами тесно связаны со степенью зрелости гормональной регуляции у плода, которая генетически детерминирована завершенностью процессов его роста и развития. В первую очередь значение имеет зрелость эпифиз-гипоталамо-гипофизарной системы плода.

Наступлению родов предшествует ряд клинических симптомов, объединенных в понятие «предвестники (предшественники) родов». Их появление свидетельствует о готовности беременной к родам. О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки (Савельева Г. М. [и др.], 2000):

– перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад («гордая поступь»);

– «опущение живота» беременной за счет вставления головки плода во вход малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2–3 нед. до родов);

– выпячивание пупка;

– необычные для последних месяцев беременности ощущения женщины: повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, «приливы» к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);

– снижение массы тела беременной на 1–2 кг (за 2–3 дня до родов);