Перинатология и перинатальная психология - Игорь Кельмансон

Специфической психологической проблемой, связанной с ПНБ, является наличие периода, в течение которого женщина в максимальной степени подвержена стрессу и испытывает чувство тревоги при возникновении у нее очередной беременности. Выраженность тревоги у женщин достигает своего пика приблизительно на тех сроках гестации, на которых отмечались предыдущие эпизоды прерывания беременности (Cote-Arsenault D. [et al.], 2001). Такая тревожность проявляется крайней чувствительностью к самым разнообразным телесным ощущениям, возникающим у беременной; отмечается повышенный страх очередного прерывания беременности.

Следует также иметь в виду, что стресс, которому особо подвержена женщина во время беременности на фоне ПНБ, сам по себе может оказать негативное влияние на течение очередной беременности (см. «Стресс, беременность и плод»). Формируется своеобразный «порочный круг», при котором каждый предыдущий эпизод невынашивания беременности может повышать риск неблагоприятного исхода последующей беременности.

ПНБ может оказывать отрицательное влияние на многие стороны жизни семейной пары. Прежде всего, сильно страдает самооценка женщины (Gonzalez L.O., 2000; PaschL. A. [et al.], 2002). Способность к зачатию и рождению ребенка расценивается многими женщинами как центральный элемент их самоидентификации, а материнство – как важнейшая биологическая миссия (Becker G., Nachtigall R. D., 1994). Нередко у женщин утрачивается самоконтроль: нарушается способность планировать свою жизнь, свое будущее (Gonzalez L. O., 2000; Cote-Arsenault D. [et al.], 2001). Нарушаются отношения семейной пары с друзьями и знакомыми. Семейные пары, где имеются ПНБ, могут чувствовать себя исключенными из круга тех семей, в которых интересы сосредоточены на воспитании детей. Для самих пар, потерявших ребенка, бывает тяжело видеть беременных женщин и маленьких детей. Как следствие, они стараются избегать тех бывших друзей, где жена беременна и где в семье есть маленькие дети. Друзья, в свою очередь, испытывают дискомфорт, если им нужно сообщить таким парам о том, что они ожидают прибавления в семействе. Вот почему пары, где имеются ПНБ, могут в конце концов искать для себя новый круг общения (Gonzalez L. O., 2000). Во многих случаях на фоне ПНБ утраты сближают супругов, однако в ряде случаев ПНБ может подрывать семейные узы (Monga M. [et al.], 2004). Такие последствия могут быть связаны с различным отношением супругов к утрате, с их различной реакцией на потерю ребенка, различными мотивами желания иметь детей. Женщина может чувствовать себя виновной в том, что она не позволила реализоваться надеждам супруга, чувствовать свою вину за его боль. Многие женщины боятся, что муж оставит их в поисках другой женщины, с которой он сможет иметь детей. ПНБ может вызвать дисгармонию и в сексуальных отношениях супругов. У супружеской пары может возникнуть желание зачать нового ребенка как можно быстрее, и неспособность одного из супругов удовлетворять таким желаниям может усилить напряжение в семье. Наконец, ПНБ может стать и дополнительным финансовым испытанием для семьи, так как диктует необходимость проведения соответствующего лечения, нередко дорогостоящего.

Профилактика НБ осуществляется, прежде всего, женскими консультациями, под наблюдением которых находятся беременные женщины. Женские консультации обеспечивают диспансерное наблюдение беременных женщин, в том числе:

– выделение женщин «групп риска» в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода;

– выявление беременных, нуждающихся в своевременной госпитализации в дневные стационары, отделения патологии беременности родильных домов и другие подразделения лечебно-профилактических учреждений по профилю экстрагенитальных заболеваний;

– проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных к родам;

– оказание медицинской помощи на дому (стационар на дому);

– патронаж беременных и родильниц;

– обеспечение взаимодействия в обследовании беременных между женскими консультациями и другими лечебно-профилактическими учреждениями (кожно-венерологическими, онкологическими, психоневрологическими, наркологическими, противотуберкулезными диспансерами и т. д.), территориальными фондами обязательного медицинского страхования и др., страховыми компаниями;

– экспертизу временной нетрудоспособности по беременности, определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода работников по состоянию здоровья на другую работу, направление в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности.

Женщины с высокой степенью риска НБ должны находиться под тщательным наблюдением в специализированном кабинете женской консультации. Работа в этом кабинете должна быть направлена на следующие основные аспекты: активное выявление и осуществление динамического наблюдения за женщинами с привычным невынашиванием беременности; углубленное обследование женщин вне беременности для выявления причин предшествовавшего самопроизвольного аборта; определение степени риска НБ; разработка индивидуального комплекса лечебно-профилактических мероприятий и тактики ведения данной беременности с учетом степени риска; госпитализация в ранние и критические сроки беременности и проведение патогенетической терапии НБ.

Большое значение имеет также психологическое консультирование женщин.

В контексте обсуждения проблемы невынашивания беременности следует остановиться и на искусственном прерывании беременности. Искусственный аборт может выполняться женщинам на различных сроках беременности по медицинским показаниям, и в этих случаях вмешательство, выполняемое в интересах сохранения здоровья женщины, является оправданным и неизбежным.

Иная ситуация возникает в случаях искусственного прерывания беременности по желанию женщины. Для верного понимания моральных аспектов этого вида медицинского вмешательства необходимо осознавать, что беременность – это, с одной стороны, нормальный физиологический процесс, происходящий с женщиной (ее организмом), а с другой – это процесс биологического формирования нового человека. Поэтому, даже допуская практику аборта по принципу «меньшего зла», следует иметь в виду, что он представляет собой серьезную травму (моральную и физическую) для женщины, а также является злом, прерывающим уже начавшуюся жизнь нового человека. В связи с этим неверно, как это иногда делается, считать его обычным средством «планирования семьи» наравне с назначением контрацептивных препаратов (Юдин Б. Г., Тищенко П. Д., 1998).

Искусственное прерывание беременности распространено в наши дни более, чем когда-либо в предыдущей истории. При этом озабоченность вызывают как медицинские последствия абортов – материнская заболеваемость (нередко приводящая к бесплодию) и смертность, так и морально-правовые – проблемы его допустимости на разных сроках беременности и законодательной регламентации. Аргументация, которая обосновывает право женщины на свободный ответственный выбор в отношении того, вынашивать ли ей зачатый плод или абортировать его, наиболее полно представлена в документах и публикациях Международной федерации планирования семьи (МФПС). В соответствии с позицией МФПС, вопрос об аборте – это часть вопроса о репродуктивном здоровье, репродуктивном выборе и репродуктивных правах человека. Репродуктивное здоровье отражает очень важный аспект здоровья вообще (как полноты физического, психического и социального благополучия) и предполагает: а) способность производить потомство; б) свободное принятие решений в этой сфере; в) доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь.

Репродуктивный выбор – проявление моральной автономии личности в вопросах сексуальности и деторождения. В первую очередь речь идет о сознательном и ответственном отношении личности к этим вопросам. Репродуктивные права призваны создать социальные предпосылки для обеспечения репродуктивного здоровья. Они нашли отражение во многих международных документах по правам человека и национальных законодательствах. Важнейшее из репродуктивных прав – охраняемое государством право иметь и сохранять репродуктивное здоровье. Это право становится реальным лишь при доступности для женщин и мужчин всей совокупности современных средств планирования семьи, одним из которых (хотя и наименее подходящим) в определенных ситуациях может считаться и искусственный аборт. Женщина рожает то количество детей, которое соответствует условиям и ситуации, в которой она находится.

К сожалению, в современном обществе аборты неизбежны. Из 210 млн ежегодно возникающих беременностей примерно 46 млн (22 %) заканчиваются искусственным абортом, а во всем мире подавляющее большинство женщин, как правило, имеют в своем анамнезе хотя бы один аборт к тому времени, когда им исполняется 45 лет. Именно тогда, когда доступны и широко используются эффективные методы контрацепции, наблюдается резкое снижение общего коэффициента абортов, однако по целому ряду причин этот показатель еще нигде не снижался до нуля. Во-первых, миллионы женщин и мужчин либо не имеют доступа к соответствующим методам контрацепции, либо не располагают адекватной информацией и поддержкой в целях их эффективного использования. Во-вторых, не существует метода контрацепции, который имел бы 100-процентную результативность. В-третьих, высокая распространенность насилия в отношении женщин может приводить к нежелательной беременности. В-четвертых, изменение обстоятельств, как, например, развод или какая-то другая кризисная ситуация, может превратить желательную беременность в нежелательную (Безопасный аборт, 2004).