Зависимость и ее человек: записки психиатра-нарколога - Марат Агинян

сейчас" – нет, им это неинтересно». Такие дела. «Думаем, – сказали мне "старожилы" Sober One, – надо смириться с этим: людям не нравится признавать, что у них есть проблемы с алкоголем, и тем более не хочется решать эти проблемы».

И мне ответил один знакомый. Человек, которого я видел лишь несколько раз в жизни, позвонил и сказал: «Я знаю, что вы делаете доброе дело. Знаю, что при хорошем раскладе это может изменить общество. Я готов быть меценатом. Буду помогать вам деньгами, связями – чем смогу. Просто продолжайте делать то, что делаете. Не сдавайтесь».

18

Наитрезвейший

Если вопрос вообще может быть поставлен, то на него можно также и ответить.

ЛЮДВИГ ФОН ВИТГЕНШТЕЙН

1

Что, если…

Что, если эту главу я поставлю в подчинение вопросу «Что, если?..»

2

Что, если весь корпус знаний Sober One неверен?

Это допущение, смелое, даже дерзкое и потому кажущееся еретическим, вместе с тем слишком интересно, чтобы быть отброшенным и забытым. Возникло оно у меня примерно год назад, сначала как всполох случайной мысли, потом как удивляющее меня своей назойливостью размышление, а с мая 2022 года – как четко заданный вопрос, угрожающий приходить снова и снова, пока ответ на него не будет получен. Каждый порядочный ученый старается уравновесить в своих изысканиях Шлика и Поппера. Но есть неугомонные служители науки – те, кого не портит интеллектуальный капитал, те, кто всегда находится на некоторой дистанции от всего, что происходит вне и внутри ума, те, кто начинает день с вопроса «Так ли это?» и ложится спать с вопросом «Так ли это?». Они сомневаются в полученных данных, в экспертной оценке этих данных, в сделанных на этом основании выводах, в самой человеческой способности что-то познать. В разуме и сердце каждого из них хулиганствует демон Фейерабенда, ухмыляющийся: "Anything goes". Они знают: в этом интеллектуальном поиске нет конечной остановки. Эти некомформные, некомфортные ребята – мои герои.

Что, если все не так, как мы думаем?.. А что, кстати, мы думаем? Мы начали с нескольких гипотез. Заручились кучей исследований, чьи данные говорят в пользу наших гипотез. Построили целую программу, воплотили ее в приложение. Люди ее проходят. Часть из них добиваются поставленных целей: бросают пить-курить, преодолевают острую и подострую абстиненцию, учатся совладать с тягой, налаживают свою жизнь. Они признательны нам и благодарны самим себе за важные перемены в своей жизни. Но что, если в реальности дела обстоят иначе? Во-первых, есть те, кто так и не бросает: не хочет, или не может, или и то и другое. Во-вторых, полно людей, бросающих пить и курить безо всяких программ. Мой дед – я рассказывал о нем в восьмой главе – бросил курить, как только я ему сказал, что тромбоз бедренной вены у него был из-за курения. Он не знал о прилежащем ядре, амигдале и префронтальной коре. Он никогда не слышал таких слов. Дофамин, ацетилхолин, кортиколиберин – вся эта терминологическая абракадабра ему не понадобилась для того, чтобы бросить курить. Его не напугал крепкий пятидесятилетний стаж курения и полное отсутствие опыта некурения во взрослой жизни. Он не шел по стадиям Прохазки: не было ни размышления, ни подготовки – ничего такого. Как он это сделал?.. Другой мой дед – я собираюсь его навестить, он живет в приграничном селе, недалеко от города Берда, известного нам из книг Наринэ Абгарян про Манюню, – так вот, этот мой дед бросил курить, когда его младший сын сказал: «Не обнимай меня, от тебя плохо пахнет». Когда такое сказал едва научившийся говорить ребенок, мой дед в тот же день бросил курить и не курит поныне, а ведь с тех пор прошло сорок пять лет. Вы тоже наверняка можете назвать имена нескольких человек из своего окружения, которые бросили пить или курить. Я знаю с десяток человек, бросивших героин безо всяких программ реабилитации, без групп взаимопомощи, без лекарств. Как они это сделали? Что, если есть «неофициальный», «партизанский» способ выбросить из жизни все это назойливое дерьмо? Да, вопрос следует поставить именно так. Нельзя говорить «корпус знаний Sober One неверен»: пришлось бы опровергнуть сотни солидных исследований да еще поставить под сомнение опыт выздоровления большого количества людей. Но можно предположить, что существует облегченный и при этом не менее (а более?) эффективный путь поведенческих изменений. Что это за путь?

3

Что, если…

Что, если убрать из уравнения «зависимость»? Я перестал видеть практический смысл в этом понятии. Нет, бывают случаи, когда люди строят свою трезвость на убеждении «Я зависимый» или «У меня болезнь, я нуждаюсь в лечении». Тогда я использую этот понятный и приемлемый для них термин. Но самую важную роль в терапии играет не это. Для большинства людей – не это. Вот как протекает диалог в моем кабинете:

– Доктор, только не говорите, что у меня алкогольная зависимость.

– Не говорю.

– И… что у меня?

– Вы выпиваете запоями, которые длятся пять – семь дней; ваша жена подала на развод из-за того, как много вы выпиваете; вас уволили с двух работ; вы дважды попадали в больницу с черепно-мозговой травмой. Вот что у вас. И вы сами, добровольно пришли поговорить об этом со специалистом. Зависимость это или нет – что вы собираетесь с этим сделать?

– Дальше будет только хуже. Я это понимаю. Пора заканчивать с этим. Я здесь именно для этого.

После чего мы принимаемся за работу. Думаете, работа идет хуже оттого, что мы выбросили из пространства диалога словечко «зависимость»? Она идет так же хорошо или даже лучше. Намного лучше, чем с теми пациентами, которые раз в два месяца приходят с одной и той же «гениальной» идеей: «А все-таки иногда мне кажется, что у меня нет зависимости». Вместо того чтобы взяться за реальные изменения в своей жизни, эти бедолаги сидят и размышляют: зависимость у них или нет? Или да? Или нет? Или да?

Я не первый додумался очистить коммуникативное поле от вредоносных и бесполезных понятий или хотя бы понизить их в статусе. То, что сегодня известно как безобидно-игривое «биполярное аффективное расстройство», когда-то называлось угрожающе-тягостным термином «маниакально-депрессивное помешательство». В Японии «шизофрению» переименовали в «расстройство интеграции»[97]. В Корее тоже. Потому что, подумали японские и корейские врачи, человека разрушает не только шизофрения, но и известие о том, что у него шизофрения. После терминологического ребрендинга с пациентами стало проще говорить об их проблеме, а пациенты стали охотнее соглашаться на лечение, что улучшило показатели их здоровья. Зависимость тоже лишили статуса ключевого диагноза: в DSM-5 вместо «синдрома зависимости» фигурирует «расстройство употребления психоактивных веществ». Здесь, как мне кажется, важна не «эвфемичность» замены терминов, а именно разжалование «синдрома зависимости»: он больше не является чем-то «жанроопределяющим». И ничего, мир аддиктологии не рухнул. Думаю, если бы у меня были проблемы с алкоголем, для решительных действий мне было бы достаточно понимания, что эти проблемы есть. Ни одна проблема – это не проблема in se. Любая проблема – это проблема в отношении чего-то. Она покушается на что-то. Из-за проблемы страдает то, что для меня важно. То, что ценно. То, что я не готов терять. Проблема своим режущим концом направлена на мои ценности, и меня это не устраивает.

Что, если убрать из уравнения всю нейробиологию? Когда я задал себе этот вопрос, у меня заныл мозг – ну, или что в таких случаях обычно ноет у господ ученых вместо души. И все же люди справляются и без знаний по нейробиологии зависимого поведения. И что, если убрать стадии поведенческих изменений? (По ту сторону океана во сне беспокойно зашевелились Джеймс Прохазка, Джон Норкросс и Карло ди Клементе.) Хотя за основу основ я взял именно идею стадийности поведенческих изменений, я с самого начала видел несоответствия, я о них писал прежде. Что, если на несколько минут забыть об этих пяти стадиях и фокусироваться на том, что они описывают? Они описывают готовность. Стадии как бы говорят: готовности к изменениям у людей сначала нет, потом