Искусство психотерапевта - Джеймс Бьюдженталь

К-1 (рыдая, тяжело вздыхая). Ох, не знаю, что я собираюсь делать. Просто я больше так не могу и не могу рискнуть что-то изменить. Я чувствую себя в абсолютном тупике. [пациент]

П-1. Ты чувствуешь себя в ловушке, и это тебя пугает. [пациент]

К-2. Да, да. (Плачет.) Я не могу с этим справиться. Я просто не могу! Что мне делать? [пациент]

П -2. Я знаю, что из такого положения трудно что-нибудь увидеть, но мы над этим и работаем вместе. Скажи мне, у тебя раньше бывало вот такое чувство

К-3. О нет, никогда! (Пауза.) В смысле, такого, как сейчас, – нет. Почему?

П-3. А кто был с тобой рядом, когда ты чувствовала то же, что сейчас?

К-4. Не помню. Думаю, я чувствовала что-то вроде этого, когда ребенок умер, мне сейчас трудно вспомнить точно, но я так думаю. Мой муж не очень-то мне помогал, он сам бы в таком горе, но мы все же как-то помогали друг другу. А его мать держалась как скала, на нее можно было спокойно опереться. Я была ей благодарна как никогда. [пациент/другие]

В этом сокращенном отрывке психотерапевт помогает пациентке почувствовать, что ее слышат и понимают (П-2), и при этом постепенно побуждает ее отвлекаться от интрапсихического страдания, привнося в процесс свое собственное осознавание. Когда пациентка начинает осознавать свое горе в контексте другого времени и других обстоятельств, уже происходит некоторое движение. Другие личностные переживания, по-видимому, воспринимаются более когнитивно и объективно, чем очень субъективное восприятие актуального стресса (К-1). Этот шаг повлек за собой следующий (П-3) и ввел в ситуацию других людей, что уменьшило чувство изоляции, которое с такой силой охватило пациентку раньше (К-4).

Внимание на межличностном: пациент/психотерапевт

Пациенты сильно различаются в том, насколько свободно они говорят о своих отношениях с психотерапевтом. Некоторые считают это обычным делом и с готовностью выражают свои чувства и мысли. Другие, наоборот, колеблются и пугаются. Кроме того, некоторые пациенты, на первый взгляд прямо обращаясь к психотерапевту, на самом деле неискренни. Сам факт наличия переноса достаточно трудно определить, хотя некоторые опытные психотерапевты считают само понятие «перенос» бесполезным.

Очевидно, что определяющим в вопросе о том, насколько угрожающим кажется клиенту этот локус, является тон разговоров об отношениях между пациентом и психотерапевтом. Бывает так, что у нас полное взаимопонимание и поддержка, но может быть и так, что нам понадобится выявить и исследовать недоверие, конфликт, разногласия, гнев или, наоборот, эротические или сексуальные чувства, попытки установить отношения за пределами психотерапии или отношения близости. Пациенты могут очень по-разному относиться к работе в этой зоне. Некоторые, напрямую обсуждая альянс, чувствуют себя комфортно и уверенно, но гораздо чаще пациенты (особенно неискушенные) испытывают нечто обратное – их очень пугает обсуждение непосредственных отношений.

Интимность или конфликт. Пациенты испытывают тревогу в основном потому, что по прошлому опыту знают: как только два человека начинают прямо и откровенно говорить о своих отношениях, то возникают или отношения интимности, или конфликт, причем и то и другое пугает их одинаково. Кроме того, в определенных слоях общества считается, что прямо говорить о том, как вы воспринимаете своего собеседника и какие чувства он у вас вызывает, значит очень серьезно нарушить правила хорошего тона.

Некоторые пациенты пытаются справиться с тревогой, нападая на психотерапевта. Они могут собрать целую кучу необоснованных жалоб – на слишком высокую плату, на неудобное расписание встреч, они обвиняют психотерапевта в холодности, в том, что он их неправильно понимает, и приписывают ему еще много грехов. Так могут вести себя те, кто зависит от оценок и обязательств; для них зависимость от психотерапевта представляет собой почти невыносимую угрозу. Они могут также демонстрировать слишком большую зависимость от психотерапевта, требовать от него постоянного руководства, уговоров, решений. Другими словами, в отношениях с психотерапевтом реализуется (иногда его необходимо реализовать) весь диапазон жизненных стилей. Ключ к эффективному использованию этого локуса – это время, момент вмешательства.

Подготовка к внутренней (интрапсихической) работе. Как я уже говорил при обсуждении межличностного локуса «пациент/другие», если мы как можно раньше начинаем тщательную работу в интрапсихической зоне пациента, то приобретаем важные преимущества. Однако это правило трудно применить в тех случаях, когда пациент в основном, как это было в примерах предыдущего параграфа, все сваливает на других людей. В таких случаях почти всегда необходимо сначала какое-то время поработать в межличностном локусе «пациент/психотерапевт», и только после этого появится возможность сделать что-нибудь в интрапсихическом. Примером такой работы служит эпизод 8.3.

Эпизод 8.3[50]

Клиент – Фрэнк Коннелли, психотерапевт – Джеймс Бьюдженталь

(Фрэнк работает коридорным в дешевом отеле. Он – полухиппи, бородатый, часто немытый и злой на весь мир.

В начале этого фрагмента Фрэнк все свое внимание направляет вовне, не признавая существования никаких личных связей с тем, о чем он рассказывает. Для того чтобы подчеркнуть этот акцент, в комментариях к высказываниям слово другие выделено курсивом. Затем появляются высказывания, помеченные словами «пациент/другие» и «пациент/психотерапевт», они достаточно ясно показывают движение Фрэнка к своим внутренним переживаниям. Здесь уже слово пациент выделено курсивом.)

К-1. Я был в библиотеке, а этот тип подошел ко мне и говорит: «Слушай, чучело, почему бы тебе не принять ванну?» Я ему сказал, куда он может катиться, а он весь покраснел и говорит, что меня арестуют. До чего ж все нервные-то, Боже ж ты мой! [пациент/другие]

П-1. Ну и что ты думаешь об этом случае, Фрэнк? [пациент/другие]

К-2. Что я об этом думаю? (Сердито.) Что таких замшелых придурков надо запирать. Им нельзя разгуливать на свободе. [пациент/другие]

П-2. Ну да, конечно. А для тебя-то как все это? [пациент/другие]

К-3. В каком смысле как это для меня? Я уже сказал тебе. У парня крыша поехала. [пациент/другие]

П-3. Ладно, у него крыша поехала. Ну и что дальше?

К-4. А то, что он опасен.

П-4. Хорошо, он опасен. Ну и что? Кому до этого дело?

К-5. Мне точно все равно.

П-5. Вот тебе-то как раз не все равно. Ты только что пятнадцать минут мне рассказывал все об этом парне, до которого, как ты говоришь, тебе нет никакого дела. [пациент/другие]

К-6. Я только делаю то, что ты мне велел.

П-6. Что именно?

К-7. Я говорил то, что приходит в голову. Ты