Военно-полевая хирургия - Сергей Жидков

3. искусственную вентиляцию легких, лечебный наркоз, кислородотерапию;

4. введение нейролептических препаратов и барбитуратов для снятия судорог;

5. введение противоотечных средств по показаниям;

6. введение энергетических продуктов (глюкоза 20–40% с инсулином, АТФ и др.);

7. введение средств, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, эуфиллин 2,4% – 10 мл).

По достижении нормализации и стабилизации гемодинамических показателей пострадавшие переводятся в госпитальное отделение. При отсутствии осложнений в ближайшие 7–8 дней они возвращаются в строй. В случаях развивающихся осложнений их необходимо эвакуировать в лечебные учреждения госпитальной базы по профилю осложнений.

Глава 7. Комбинированные радиационные и химические поражения

Поражения, вызванные совместным воздействием на организм различных видов оружия (огнестрельного, химического, бактериологического) или нескольких поражающих факторов одного вида оружия (например, ударной волны, светового излучения, проникающей радиации при атомном взрыве), принято называть комбинированными боевыми поражениями. Для боевых действий с применением ядерного оружия – это комбинированные радиационные (радиационно-механические, радиационно-термические, радиационно-механо-термические) и нерадиационные (механо-термические) поражения. В случае применения химического оружия наиболее актуальными будут комбинированные механо-химические, или термо-химические поражения: комбинации отравлений одним из видов отравляющих веществ (ОВ) с ранениями^ушибами, открытыми и закрытыми переломами, комбинации таких же отравлений с ожоговыми или Холодовыми травмами. При использовании бактериологического оружия возникает комбинация различных травм с острыми инфекционными заболеваниями.

Доля комбинированных поражений в структуре боевых потерь зависит от ряда обстоятельств, вида и способа применения оружия, степени защищенности живой силы, ее рассредоточения на местности, климатических условий, времени года, суток и т. д. Такие поражения могут составить около 30%, а при определенных условиях – до 70%-80% всех санитарных потерь.

При комбинированных поражениях обычно выделяют ведущее поражение, которое определяет состояние пострадавшего, особенности течения патологического процесса, методы и сроки лечения, а нередко и исходы. Ведущее поражение может быть вызвано любым видом оружия или одним из его поражающих факторов, и значение его не остается постоянным. В ряде случаев ведущее поражение, имеющее первостепенную важность в первые часы или дни после ранения, в дальнейшем может стать второстепенным или вовсе утратить свое значение. Тяжесть комбинированного поражения определяется суммарным влиянием на организм всех поражающих факторов. Одной из основных черт, характеризующих течение и исходы комбинированных поражений, является так называемый синдром взаимного отягощения.

Обширная огнестрельная рана сопровождается выраженной общей реакцией, которая при значительной кровопотере почти всегда проявляется развитием травматического шока. В комбинациях с лучевым поражением, ожоговой травмой, поражением ОВ (как при одномоментном, так и при неодновременном их возникновении) огнестрельное повреждение в первые часы нередко бывает ведущим и создает значительный «эффект отягощения» для других поражающих факторов.

Основой диагностики и медицинской сортировки при комбинированных поражениях остаются классические положения об учете данных анамнеза, оценке общего состояния и объективной характеристике местных изменений в области ранения. Использование данных физической (приборной) дозиметрии и результатов лабораторного обследования создает лишь желательное дополнение, но не решает основных вопросов медицинской сортировки и лечебной тактики. Лечение должно быть направлено на профилактику и ликвидацию последствий действия всех факторов, т. е. оно должно быть комплексным – и хирургическим, и медикаментозным.

Общие черты комбинированных поражений:

1. взаимное отягощение поражений;

2. сложность оказания первой медицинской помощи и последующего лечения;

3. затруднение сортировки пораженных;

4. более частые осложнения, в том числе инфекционные, худшие ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Особенности комбинированных поражений:

1. внезапность поражения личного состава одномоментно на больших площадях;

2. массовость санитарных потерь, их многовариантность – ранения, закрытые травмы, термические ожоги, острая лучевая болезнь, поражения отравляющими веществами в различных видах;

3. отсутствие опыта медицинской службы и других служб войск в организации и оказании медицинской помощи при применении оружия массового поражения;

4. слабая практическая осведомленность о комбинированных радиационных и химических поражениях;

5. одинаковая уязвимость армии, населения и медицинской службы от ядерного и химического оружия.

Комбинированные радиационные поражения (КРП) вызываются действием двух и более поражающих факторов ядерного взрыва (механическая травма от ударной волны, ожог под действием светового излучения, острая лучевая болезнь (ОЛБ) от проникающей радиации). Комбинированными радиационными поражениями следует считать и такие, когда к действию ядерного оружия присоединилось воздействие огнестрельного или термического оружия.

Поэтому возможны самые различные виды КРП (двухфакторные, трехфакторные и т. д.):

1. ранения + закрытые повреждения + ОЛБ;

2. термические ожоги + закрытые повреждения + ОЛБ;

3. огнестрельные ранения + поражения ОВ + ОЛБ и т. п.

Поражающие факторы ядерного взрыва:

1. ударная волна – 50% мощности ядерного взрыва (причина смерти 18,4% пораженных в Хиросиме);

2. световое излучение – 35% мощности ядерного взрыва (51,7% погибших в Хиросиме). Основное поражение вызывают инфракрасные лучи (плавят, обугливают и воспламеняют различные материалы, вызывают ожоги). Ультрафиолетовые лучи, в световом излучении действующие главным образом на глаза – ожоги и некрозы сетчатки глаз.

3. Радиоактивное излучение – 15% мощности ядерного взрыва (послужило причиной гибели 29,9% пораженных от лучевой болезни). Наиболее опасны гамма-лучи и поток нейтронов, они вызывают ионизацию тканей организма и сложные радиохимические превращения в тканях и органах.

Главным компонентом КРП считают, несомненно, ожоги. Обилие ожогов – характернейшее последствие ядерного взрыва, предполагаемое число обожженных 60–70% всех потерь.

Все КРП делятся на две основные группы:

1. комбинация механической или термической травмы с ОЛБ, возникшей в результате воздействия внешнего источника проникающей радиации, но без загрязнения раны или ожога РВ;

2. раны или ожоги, загрязненные РВ, при которых никаких проявлений ОЛБ не наблюдаются, а имеется лишь чисто местное лучевое поражение тканей, требующее местных лечебных воздействий.

Попадание и всасывание РВ с поверхности раны или ожога большого практического значения не имеют, так как для развития лучевых поражений нужны или очень большая плотность поражения или очень длительная экспозиция их действия, что бывает редко.

КРП по существу являются не просто суммой поражающих факторов, а новым, качественно отличным от каждого поражающего действия состоянием организма, при котором меняется привычное хорошо изученное и известное течение каждого из повреждений – механического, термического, лучевого.

Сущность синдрома взаимного отягощения при комбинированных радиационных поражения

Влияние ОЛБ на течение ран и ожогов:

1. усугубляются некротические изменения тканей в зоне раневого канала или в ожоговой ране;

2. замедляются биологическое самоочищение раны, отторжение некротизированных тканей;

3. чаще возникают и тяжелее протекают инфекционные осложнения с необычайно вялым, латентным течением или, напротив, бурным септическим процессом;

4. в стадии разгара ОЛБ отмечается очень медленная, нередко полностью прекращающаяся регенерация ран и ожогов, если же заживление все-таки наступает, то оно чаще неполноценно – образуются келоидные рубцы, они нередко изъязвляются, перерождаются в рак кожи;

5. замедляется консолидация переломов, часто образуются ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы. Возникают остеомиелиты с необычайно вялым и упорным течением: все это приводит к увеличению числа ампутаций, резекций суставов;

6. отмечается значительно большее число инфекционных осложнений при ранениях внутренних органов груди и живота (эмпиема плевры, перитонит, пневмония, кишечные свищи, кишечная непроходимость);