Военно-полевая хирургия - Сергей Жидков

Как и при траншейной стопе, в наибольшей мере страдают мышцы и нервный аппарат. В ранние сроки в мышцах отмечаются кровоизлияния, воспалительная клеточная инфильтрация, дегенеративно-некротические изменения. Позднее наступает рубцовое перерождение мышц.

Дореактивный период. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду наступает чувство онемения. Движения пальцев кистей и стоп становятся затрудненными, болезненными. Часто появляются дрожь и судороги икроножных мышц. Уже во время пребывания в воде развивается отек дистальных отделов конечностей, иногда настолько выраженный, что не удается снять обувь. На тыльных поверхностях кистей и стоп могут появиться пузыри, наполненные серозной или кровянистой жидкостью. Кожа становится легкоранимой, небольшие движения приводят к образованию ссадин, появлению кровоизлияний. Эпидермис подошвенных поверхностей разбухает. Часто появляются признаки общей гипотермии – озноб, различные нарушения психики (депрессия, апатия, сонливость, иногда сменяющаяся повышенной возбудимостью).

После прекращения действия холода, но до согревания конечностей отмечается мраморность кожи, продолжает нарастать отек, резко снижается болевая чувствительность. В то же время любые механические раздражения конечностей становятся резко болезненными. Нарушается координация движений. Пострадавшие жалуются, что они не могут ходить, так как не чувствуют пола – ходят «как по вате». Появляются различные гиперестезии, ослабляются сухожильные рефлексы. Исчезает пульсация периферических артерий конечностей. Часто отмечаются головная боль, лихорадка, озноб.

Через 2–5 часов начинается реактивная стадия, когда становится возможно судить о тяжести развившихся изменений.

Выделяют четыре степени тяжести поражений.

1-я степень – быстро появляется гиперемия кожи. Границы зоны гиперемии соответствуют уровню, до которого конечность была погружена в воду. Появляется и становится напряженным пульс на периферических артериях; в течение 1–2 сут нарастают боли. Обычно отек, гиперемия, боли ликвидируются через 10–12 сут.

2-я степень. Гиперемия наступает позднее и медленно распространяется в дистальном направлении. Отек поднимается до уровня коленных суставов или середины бедер. На синюшно-красной коже стоп появляются множественные пузыри. Отмечаются боли, нарушения чувствительности, парестезии, зуд, анестезия подошвенных поверхностей. Резко ослабляется сила мышц, в дальнейшем они атрофируются. Часто развивается гипергидроз конечностей. Эти нарушения длятся от 2 до 5 месяцев.

3–4-я степень характеризуются еще более поздним наступлением гиперемии охлажденных конечностей, появлением пузырей на голенях. Участки, которые в дальнейшем омертвевают, приобретают сине-зеленый цвет. Пульсация периферических сосудов восстанавливается не ранее конца вторых суток при поражениях 3-й степени и еще позднее – при поражениях 4-й степени. Отек держится долго. Омертвевшая кожа может мумифицироваться, но чаще развивается влажный некроз. Об уровне омертвения можно судить по распространенности анестезии и параличу мышц. Часто развиваются лимфаденит, лимфангит, тромбофлебит. Всегда отмечаются выраженные явления общей интоксикации.

Окончательная диагностика глубины и распространенности омертвения возможна лишь после полной демаркации некроза.

Контактные отморожения – отморожения от соприкосновения обнаженных участков тела с обладающими высокой теплопроводностью предметами, чаще всего металлическими, охлажденными до -40°С и ниже. Дореактивный период отсутствует, так как продолжительность тканевой гипотермии обычно мала, и согревание тканей наступает вскоре после прекращения воздействия холода за счет сохранивших нормальную температуру глубжележащих тканей. В момент травмы пострадавший испытывает ощущения, напоминающие ожог. Глубина поражения может быть различной в зависимости от интенсивности низкотемпературного воздействия. Отморожения 1-й и 2-й степени протекают обычным образом, а при поражениях 3-й степени после отторжения омертвевших тканей остаются различного размера гранулирующие раны, заживающие рубцовым стяжением и эпителизацией с краев. Контактные отморожения 4-й степени наблюдаются редко.

Консервативное лечение

Цель консервативного лечения – предупреждение некроза тканей или уменьшение его глубины и распространенности, ускорение заживления поверхностных поражений или создание оптимальных условий для оперативного лечения высоких степеней поражений.

Первая помощь часто оказывается в порядке само- и взаимопомощи, реже – средним медицинским персоналом или врачами. Нередко она осуществляется в весьма неблагоприятных условиях, поэтому методика первой помощи должна быть не только эффективной, но и простой.

1. Необходимо обеспечить рациональное восстановление нормальной температуры тканей, для чего в зависимости от условий применяют наложение теплоизолирующих повязок.

Для теплоизоляции охлажденных конечностей могут использоваться различные материалы – обычная ватно-марлевая, но обязательно толстая повязка, а также любые подручные средства (предметы одежды, одеяла). Имеются также теплоизолирующие футляры различной конструкции. Теплоизолирующие повязки прекращают дальнейшее охлаждение и предупреждают согревание извне. Согревание тканей идет «из глубины» за счет тепла, приносимого кровью. По мере ликвидации сосудистого спазма восстанавливается кровоток в дистальных отделах конечности. Нормализация температуры конечности и повышение уровня процессов обмена в клетках проходят одновременно.

При отморожениях носа, щек, ушей, особенно если они развились недавно, следует производить растирание пораженных участков теплой чистой рукой или мягкой тканью. Это позволяет быстро согреть ткани и восстановить в них кровообращение.

Рекомендации по оказанию первой помощи при траншейной или иммерсионной стопе, в связи с тем что эти патологические состояния возникают почти исключительно в боевых условиях, скудны и нередко противоречивы.

2. Для ликвидации сосудистого спазма выполняют различного рода блокады.

В дореактивном периоде новокаиновая блокада ускоряет согревание тканей и демаркацию некроза. Блокада, выполненная в реактивном периоде, уменьшает отек, предупреждает развитие гангрены или уменьшает ее протяженность. В реактивном периоде поясничная блокада более эффективна, чем футлярная.

Блокады выполняются после согревания в воде или после наложения теплоизолирующей повязки. Применяются футлярные блокады по А. В. Вишневскому, интра- и периневральные блокады основных нервных стволов, вагосимпатическая и паранефральная блокады 0,25% раствором новокаина, продленная перидуральная блокада в поясничном отделе или продленная блокада плечевого сплетения 1–2% раствором тримекаина В, внутриартериальное введение лекарственных средств (коктейлей) в магистральные сосуды.

Вот примеры некоторых из них:

• 10–20 мл 0,5% раствора новокаина, 1 мл 1 % раствора никотиновой кислоты, 5 тыс. ЕД гепарина;

• никотиновая кислота 1% 1–4 мл, эуфиллин 2,4% 5–10 мл, гепарин 5000-10.000 ЕД, 0,25–0,5% новокаин 10–40 мл.

Нужно помнить, что гепарин не сочетается с папаверином.

Внутриартериальные вливания, как и новокаиновые блокады, выполняются после наложения теплоизолирующих повязок или согревания в воде.

Помимо этого, следует использовать простые способы общего согревания, применяемые при любых формах локального поражения: горячий сладкий чай, теплое укутывание, небольшие дозы алкоголя, если исключена опасность повторного охлаждения.

Консервативное лечение в реактивном периоде. Исходя из представлений о высокой обратимости патологического процесса при отморожениях, а также роли вазомоторных расстройств и тромбоза сосудов в патогенезе гибели тканей, есть основание полагать, что в ранние сроки реактивного периода необратимые изменения можно предупредить или уменьшить их распространенность рациональной консервативной терапией.

1. Инфузионно-трансфузионная терапия включает препараты реологического, дезагрегационного, антикоагулянтного, фибринолитического действия и другие средства (табл. 3,4).

Таблица 3. Примерная схема внутривенной инфузионной терапии пострадавших с отморожениями конечностей Время введения (в течение суток), ч Лекарственные средства Доза 4.00 и 16.00 5–10% раствор глюкозы 400 мл инсулин 6–18 ЕД гепарин 10–15 тыс. ЕД 8.00 и 20.00 0,125–0,25% раствор новокаина 100 мл 1% раствор димедрола 2 мл 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл 2% раствор папаверина или но-шпы 2 мл 10.00 и 22.00 0,9% раствор натрия хлорида 200 мл Фибринолизин 10–20 тыс. ЕД Гепарин 10–15 тыс. ЕД 12.00 и 24.00 Реополиглюкин (реоглюман) 400 мл Трентал 5 мл 1 % раствор никотиновой кислоты 1 мл 5% раствор витамина В6 1 мл

При отсутствии фибринолизина схема несколько изменяется.