Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

источниках, посвященных артриту, говоря об узелках Гебердена, описывают симптомы кратковременной утренней тугоподвижности [34, 41, 57] вследствие повышенной вязкости периартрикулярных структур [57]. Постепенную потерю объема подвижности приписывали мышечному спазму и контрактуре [41], которые часто обусловливаются укорочением мышцы вследствие влияния активности миофасциальных триггерных точек. Узелки Гебердена ассоциируются, хотя и не всегда, с местной болью или болезненностью при прикосновении [34, 41]. Взаимоотношение узелков Гебердена с остеоартритом в других частях тела подвергается сомнению одними специалистами [9, 32] и утверждается другими [28, 35].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в межкостных мышцах, активируются вследствие длительных или часто повторяющихся пинцетных или щипковых захватов пальцами кисти мелких предметов, например, у швей, художников, скульпторов, механиков, т. е. у лиц, которые вынуждены постоянно удерживать мелкие предметы и сильно сжимать их пальцами. Причиной активации ТТ может быть также привычка сжимать колпачок авторучки в одной руке во время письма другой рукой. Физический труд, требующий постоянного форсированного движения пальцами, например прополка, манипулирование пальцами при выполнении массажа или длительная ретракция пальцев при выполнении маникюра, способствуют появлению профессиональных заболеваний пальцев кисти с выраженным миофасциальным компонентом на почве триггерных точек, расположенных в межкостных мышцах кисти. «Кисть игрока в гольф» формируется вследствие длительного сильного захвата ручки биты для гольфа, особенно если диаметр ручки очень мал. При игре на пианино или в бейсбол активации миофасциальных триггерных точек в кисти и пальцах, по-видимому, не происходит.

В дистальных межфаланговых суставах нередко появляются узелки Гебердена. Это свидетельствует об остеоартрите, часто развивающемся в суставах пальцев, которые выдерживают исключительно высокую нагрузку на единицу суставной поверхности. Особенно это характерно для лиц, занятых физическим трудом, когда нагрузка приходится на суставы пальцев и кисти [46]. Такое повышенное растяжение межкостных мышц вызывается нарушением биомеханики кисти в сочетании с патологией функции сустава вследствие развития артрита, что может активировать и способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек. И наоборот, не исключено, что миофасциальные триггерные точки также могут обусловливать появление артрита [47]. Инактивацию родственных миофасциальных триггерных болевых точек и устранение длительно действующих вредных факторов можно рассматривать как важные составные части ранней терапии, направленной на задержку или прерывание прогрессирования некоторых форм остеоартрита.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Вовлечение в патологический процесс ладонных межкостных мышц ограничивает возможность раздвигать соседние пальцы, а вовлечение тыльных межкостных мышц ограничивает или полностью препятствует полному сжатию пальцев в кулак.

Kendall и соавт. [29] описали и проиллюстрировали эффект укорочения межкостных и червеобразных мышц. Обусловленное миофасциальными триггерными точками укорочение ладонных межкостных мышц, которые приводят пальцы, вызывает нарушение способности полностью расставлять разогнутые пальцы. Укорочение мышц на почве миофасциальных триггерных точек тыльных межкостных, отвечающих за отведение пальцев, влияет на способность сдвигать разогнутые пальцы вместе. Если мизинец «торчит» кнаружи, это свидетельствует об укорочении мышцы, отводящей мизинец. Если «торчит» указательный палец, значит, укорочена первая тыльная межкостная мышца.

Тестирование на укорочение червеобразных мышц несколько сложнее. Например, пациента просят удержать кистью карты или поднятую вверх газету, чтобы можно было читать ее [30], путем надавливания средней фалангой среднего пальца на большой палец, но избегая при этом надавливания кончиком пальца, что перегружает вторую червеобразную мышцу. Если мышца укорочена (из-за влияния триггерной точки), появляется склонность к переразгибанию дистальной фаланги среднего пальца в разогнутых пальцах и полное соприкосновение подушечки среднего пальца при попытке образовывать «когтистую» кисть (пальцы зафиксированы в пястно-фаланговых суставах, которые будут разогнутыми) становится невозможным. Пациент предъявляет жалобы на боль, предположительно вызываемую нераспознанными миофасциальными триггерными точками, расположенными в червеобразных мышцах [30].

Укороченные под влиянием миофасциальных триггерных точек мышцы несколько ослаблены, особенно если их тестируют в удлиненном положении. Тестирование силы межкостных мышц хорошо описано и проиллюстрировано Kendall и соавт. [29].

Узелки Гебердена обнаруживают у большинства пациентов с миофасциальными триггерными точками в межкостных мышцах. Узелок пальпируется как нарост по тыльному краю дистальной фаланги или на дистальном конце и по бокам средней фаланги, всегда рядом с дистальным межфаланговым суставом (см. рис. 40.2, г). Узелок Гебердена может появиться также на большом пальце кисти, обычно по локтевой стороне, в сочетании с миофасциальными триггерными болевыми точками, расположенными в мышце, приводящей большой палец. Идиопатические узелки Гебердена часто встречаются в указательном и среднем пальцах [26]. Они появляются на той стороне пальца, к которой прикрепляется пораженная ТТ межкостная мышца.

Механизм, благодаря которому миофасциальные триггерные точки, находящиеся в межкостных мышцах, могут привести к образованию узелков Гебердена, неоднозначен. В области миофасциальных триггерных точек формируются уплотненные пучки мышечных волокон, которые могли бы вызывать увеличение напряжения в сухожилии мышцы. Возникает вопрос: почему, если травма является значительным отягощающим фактором, страдают дистальные суставы пальцев кистей, но не пальцев стоп [9]? Ответ может быть только один: тонкое манипулирование пальцами кисти очень сильно перегружает межкостные мышцы, тогда как пальцами стоп такой тонкой работы мы не выполняем. Идиопатическая форма может обусловливаться генетической предрасположенностью индивида. Рентгенологически на ранних стадиях формирования идиопатические узелки Гебердена выглядят маленькими островками отложения кальция в сухожилиях разгибателей, рядом с дистальной фалангой, и лишь позднее начинают определяться клинически [52].

Идиопатические узелки Гебердена иногда, но не всегда, наследуются по аутосомному типу, это сцепленный с полом признак, доминантный у женщин и рецессивный у мужчин, при этом женщины болеют в 10 раз чаше, чем мужчины [23, 41]. Для развития узелков Гебердена требуется нормальное нервное обеспечение. Идиопатические узелки тесно взаимосвязаны с менопаузой; у половины из 99 обследованных женщин их впервые заметили в течение 3 лет после последнего менструального цикла [52].

Узелки Гебердена могут развиваться вторично в ответ на трофические изменения, вызванные сдавлением нерва (разд. 10) или, что более вероятно, могут быть автономным компонентом внутри референтной зоны расположения миофасциальной болевой триггерной точки в соответствующей межкостной мышце.

Чтобы определить взаимосвязь между миофасциальными триггерными точками и узелками Гебердена, нужны четко спланированные научные исследования.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Как правило, активные миофасциальные триггерные точки одновременно присутствуют только в одной или в двух межкостных мышцах; в других могут находиться латентные триггерные точки. Миофасциальные ТТ в этих мышцах очень трудно пальпировать. Если широко развести пальцы веером (при этом раздвигаются пястные кости), то можно выполнить пинцетную пальпацию между костными структурами пальцев. При пальпации мышцы необходимо оказывать противодавление на ладонь. При надавливании (прикосновении) можно локализовать глубокую болезненность в межкостных и червеобразных мышцах, однако, за исключением первой тыльной межкостной мышцы, отраженную боль и локальную судорожную реакцию удается вызвать только при прокалывании миофасциальной триггерной точки кончиком иглы.

Если узелки Гебердена присутствуют, они могут служить ориентиром при поиске миофасциальных