Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

стороне плечелучевой мышцы, дистальнее ТТ, находящихся в длинном лучевом разгибателе запястья (см. рис. 34.5, б). Миофасциальные триггерные точки короткого лучевого разгибателя лежат на 5–6 см дистальнее локтевой складки. Мышцы можно обследовать при помощи поверхностной пальпации напротив лучевой кости; поперечными щипками вызывают локальную судорожную реакцию, проявляющуюся разгибанием кисти с легким отклонением последней в лучезапястном суставе в сторону лучевой кости (см. рис. 34.5,б). Несмотря на то что ЛСР в этих мышцах вызвать относительно просто, ее не рассматривают как ценный информативный диагностический признак наличия миофасциальных триггерных точек.

Локтевой разгибатель запястья хорошо выделяется над другими мышцами предплечья, когда пациент энергично разводит пальцы кисти. Болезненность в местонахождении миофасциальной триггерной точки выявляется поверхностной пальпацией в 7–8 см дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости или в 2–3 см от острого края локтевой кости в направлении тыльной поверхности предплечья (см. рис. 34.1, а). Локальная судорожная реакция, вызываемая при свободном свисании расслабленной кисти, обусловливает локтевую девиацию кисти (см. рис. 34.5, в).

Плечелучевая мышца (см. рис. 34.6)

Для пальпации миофасциальных триггерных точек плечелучевой мышцы пациента удобно усаживают в кресло, а больное предплечье помещают на мягкий подлокотник; локтевой сустав слегка согнут. Плечелучевую мышцу врач удерживает пинцетным захватом между большим пальцем и остальными пальцами кисти (см. рис. 34.6). При выполнении процедуры обкалывания очень полезно отличать миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в самых глубоко лежащих волокнах плечелучевой мышцы (которые обычно не оказывают никакого влияния на подвижность в лучезапястном суставе), от тех ТТ, которые располагаются в мышечных волокнах подлежащего длинного лучевого разгибателя запястья, который всегда отклоняет кисть в сторону лучевой кости и разгибает ее в лучезапястном суставе; поверхностная чувствительная ветвь лучевого нерва проходит между этими двумя мышцами. Когда пациент пытается согнуть предплечье против сопротивления, особенно если локтевой сустав удерживается в положении сгибания под углом 90°, плечелучевая мышца заметно выделяется среди других мышц предплечья. Используя пинцетную пальпацию, нередко можно прощупать контуры мышцы и, окружив ее пальцами, отделить от подлежащих лучевых разгибателей (длинного и короткого). Миофасциальные триггерные точки обычно обнаруживаются только в глубокой части плечелучевой мышцы. При надавливании на активные миофасциальные триггерные точки возникает характерная отраженная боль, в частности, по тыльной поверхности кожной складки между большим и указательным пальцами кисти (см. рис. 34.2).

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Короткий лучевой разгибатель запястья может сдавливать некоторые части лучевого нерва, при этом возможны два варианта (см. рис. 34.3, б и в).

1. Если фасциальный мостик между проксимальными прикреплениями мышцы образует утолщенный край, последний может вызывать ущемление глубокой ветви лучевого нерва (особенно сильно, если предплечье полностью пронировано) [69], когда нерв проходит под этим краем, чтобы пенетрировать мышцу — супинатор предплечья [27, 29, 38, 45].

2. Если, как иногда случается, чувствительные волокна ответвляются от двигательных волокон дистальнее фасциального мостика, чувствительная ветвь должна пенетрировать субстанцию короткого лучевого разгибателя запястья, чтобы вернуться к своему нормальному пути следования.

В первом случае (в отличие от второго) сдавление вряд ли является следствием напряжения, вызываемого миофасциальной триггерной точкой, расположенной в коротком лучевом разгиба теле запястья, а симптомы сдавления появляются во время форсированной пронации в ответ на прямое чрезмерное надавливание на глубоко залегающий лучевой нерв. В норме сдавление первого типа вызывает только двигательную слабость мышц, иннервируемых этим нервом. К этим мышцам относятся следующие мышцы-разгибатели: разгибатель указательного пальца, длинный и короткий разгибатели большого пальца кисти, локтевой разгибатель запястья, разгибатели пальцев кисти и разгибатель мизинца, а также длинная мышца, отводящая большой палец кисти.

Во втором случае происходит сдавление только поверхностной (чувствительной) ветви лучевого нерва, когда он пенетрирует брюшко короткого лучевого разгибателя запястья (см. рис. 34.3,в). При существовании такого анатомического варианта ущемление нерва уплотненным пучком мышечных волокон, ассоциированных с активными миофасциальными триггерными точками в коротком лучевом разгибателе запястья, может вызывать чувствительную нейропраксию с онемененем и покалыванием по тыльной поверхности кисти и большого пальца, но не сопровождаться двигательными нарушениями до тех пор, пока не присоединится сдавление первого типа. Это сдавление чувствительной ветви было подтверждено хирургически у 4 больных [45].

К симптомам сдавления/ущемления лучевого нерва приводят другие механизмы (см. гл. 36, разд. 10). При сдавлении глубокой ветви лучевого нерва, обусловленном активностью миофасциальной триггерной точки в мышце — супинаторе предплечья, когда нерв пенетрирует мышцу, пациенты предъявляют жалобы на отраженную боль, вызванную миофасциальной триггерной точкой, и двигательную слабость из-за компрессии нерва. Оба состояния устраняются путем обкалывания миофасциальных триггерных точек растворами новокаина [43]. Сдавление опухолью глубокой ветви лучевого нерва в этой области остается безболезненным, а двигательные симптомы устраняются после хирургической резекции опухоли [29].

В заключение можно сказать, что сдавление восходящей (эпикондилярной) ветви лучевого нерва между коротким лучевым разгибателем запястья и головкой лучевой кости, которое иногда считают причиной ноющей боли при теннисном локте [45], скорее вызывает онемение и нарушения чувствительности, чем ноющую боль и глубокую болезненность, являющиеся характерной чертой активных миофасциальных триггерных точек. У пациентов, наблюдаемых авторами настоящего «Руководства», эпикондилярная боль отражалась, как правило, из миофасциальных триггерных точек, расположенных в окружающих мышцах, и крайне редко имела неврологическое происхождение.

Локтевой синдром (cubital tunnel syndrome) считается вторым по частоте встречаемости типом невропатии от сдавления после запястного синдрома (carpal tunnel syndrome) [26]. Этот канал начинается дистальнее посткондилярной канавки, вокруг которой проходит локтевой нерв. Крышей канала является апоневротическая фиброзная арка (или плечелоктевая аркада), которая перекрывает обе головки локтевого сгибателя запястья. При повышенном напряжении этой мышцы (включая сгибание локтевого сустава) туннель сужается вследствие натяжения апоневротической арки этой мышцы [71]. Возможное нарушение этого сегмента локтевого нерва может быть выявлено при ЭМГ-диагностике благодаря стимуляции укороченного сегмента [41]. Обусловливаемое миофасциальной триггерной точкой напряжение в месте прикрепления мышцы вносит, по крайней мере иногда, определенный вклад в сдавление локтевого нерва в этой области, а этот источник напряжения легко устраним. Только комбинированное научное исследование электродиагностической идентификации триггерных точек и методов их лечения позволит определить, как часто напряжение, обусловленное миофасциальной триггерной точкой, соучаствует в развитии локтевого синдрома.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду латеральный эпикондилит (теннисный локоть), радикулопатию на уровне С5—С6 с триггерно-точечным поражением плечелучевой мышцы и радикулопатию на уровне С7 или С8 с триггерно-точечным поражением разгибателей запястья. Нередко при постановке диагноза затрудняются дифференцировать запястный синдром от отраженной боли из миофасциальных триггерных точек разгибателей запястья и плечевой мышцы. У пациента могут сосуществовать оба состояния, и симптомы будут персистировать до тех пор, пока не удастся четко выявить триггерно-точечный компонент. Решению проблемы должны помочь электродиагностическое тестирование и обследование больного на миофасциальные триггерные точки.

Дифференциальная диагностика латерального эпикондилита (теннисный локоть) с учетом миофасциальных триггерных точек подробно рассмотрена