Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Очень трудно отличить при пальпации глубокие волокна плечелучевой мышцы от волокон подлежащего длинного лучевого разгибателя запястья — мышцы, обеспечивающей отклонения кисти в лучезапястном суставе.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Разгибатели запястья

При разгибании кисти в лучезапястном суставе длинный лучевой разгибатель запястья является синергистом короткого лучевого разгибателя запястья, локтевого разгибателя запястья и разгибателей пальцев.

При отклонении кисти в лучевую сторону лучевые разгибатели кисти запястья действуют синергично с лучевым сгибателем запястья. При локтевом отклонении кисти локтевые разгибатель и сгибатель запястья являются равноценными синергистами.

Во время сгибания кисти в лучезапястном суставе, согласно ЭМГ-исследованиям, локтевой разгибатель запястья работает прежде всего как антагонист [10].

Во время захвата предмета разгибатели запястья работают синергично, чтобы предотвратить сгибание кисти в лучезапястном суставе, вызываемое функцией внутренних сгибателей пальцев.

Плечелучевая мышца

С точки зрения кинезологии синергистами плечелучевой мышцы являются двуглавая мышца плеча и плечевая мышца. Однако с точки зрения проявления феномена миофасциальных триггерных точек плечелучевая мышца наиболее тесно ассоциируется с функцией длинного и короткого лучевых разгибателей запястья, разгибателей пальцев и мышцы — супинатора предплечья. Все эти мышцы становятся функциональной единицей во время простого захвата или комбинированной ротации предплечья вместе с захватом пальцами кисти в положении сгибания лучезапястного сустава (удерживаемого в положении разгибания).

6. СИМПТОМЫ

Очень трудно точно определить, за какие симптомы ответственны лучевые разгибатели запястья, а за какие — плечелучевая мышца, если поражена более чем одна мышца. Миофасциальные триггерные точки указанных выше мышц могут вызывать ограничение подвижности и/или слабость и болезненность.

Боль, подробно описанная в разд. 1, является основной жалобой пациента. Вероятно, первоначально она появляется в области латерального надмыщелка плечевой кости, а затем достигает лучезапястного сустава и кисти. Эпикондилярная боль, часто диагностируемая как «теннисный локоть» или наружный эпикондилит, является болью смешанного типа, которая может возникать в супинаторе предплечья, длинном лучевом разгибателе запястья [21] и/или в разгибателях пальцев. В результате поражения двух последних мышц пациенты жалуются на боль при попытке прочно захватить какой-либо предмет кистью, когда последняя находится в локтевом отклонении, например, при сильном рукопожатии. Боль может ощущаться, если захват кистью дополняется форсированной супинацией или пронацией, например, при повороте дверной ручки или во время работы отверткой [33].

Ослабление силы захвата пальцами кисти какого-либо предмета во время выполнения подобных движений может быть настолько выраженным, что предметы выскальзывают из рук, особенно если имеется отклонение кисти в лучезапястном суставе в локтевом направлении, что еще больше ослабляет силу захвата. Если захват кистью ослаблен, теннисная ракетка может выпасть из руки, молоко или сок вылиться из пакета, чашка кофе опрокинуться тогда, когда ее поднесли к губам; все это происходит из-за утраты контроля над мышцами. Мышцы работают так, как если бы захват рефлекторно сдерживался активностью миофасциальной триггерной точки при одновременном сокращении всех мышц — разгибателей запястья. Может наблюдаться аутоугнетение мышц — разгибателей запястья, подобно тому, как это происходит, когда миофасциальные триггерные точки медиальной широкой мышцы бедра (головка четырехглавой мышцы бедра) вызывают сгибание коленного сустава вместо появления боли. Ivanichev показал, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателях запястья, могут привести к нарушению координации и повышенной утомляемости во время повторных сгибательных и разгибательных движений кисти в лучезапястном суставе [37]. Снижение силы захватов пальцами кисти усугубляется, когда пациент с миофасциальными триггерными точками пытается удержать большой, тяжелый предмет. Вместе с тем миофасциальные триггерные точки в разгибателях запястья и пальцев не мешают пользоваться ножницами, в то время как миофасциальные триггерные точки, расположенные в сгибателях пальцев, препятствуют этому.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки в длинном и коротком лучевых разгибателях запястья и в плечелучевой мышце активируются в результате повторных форсированных движений пальцев во время захвата кистью. Чем больше предмет, который удерживают пальцами кисти, и отклонение кисти в локтевую сторону, тем меньше вероятность появления миофасциальных триггерных точек в этих мышцах.

Перечисленные ниже примеры показывают, в каких ситуациях чаще всего происходит активирование миофасциальных триггерных точек в указанных мышцах: чрезмерное увлечение игрой в теннис, когда игрок неправильно держит ракетку (см. рис. 36.6), прополка тяпкой, интенсивное рукопожатие, скалывание льда ломом или скребком, продолжительная утюжка одежды, подъем громоздких и тяжелых пресс-папье при попытке тестировать болезненность мышц [27]. В последнем случае делается попытка тестировать мышцы (уже пораженные миофасциальными триггерными точками) путем повторной активации их в надежде на то, что это не повредит мышцам, и исходя из ошибочного предположения, что выполнение физических упражнений с преодолением боли поможет им восстановиться. Такая позиция основывается на предпосылке «нет боли, нет выгоды», которая неприменима для миофасциальных триггерных точек. Произвольное и повторное сокращение мышц до точки возникновения боли скорее задержит выздоровление, чем ускорит его.

В результате подобной физической активности в локтевом суставе появляется отраженная боль, которую часто называют теннисным локтем. В мышцах, окружающих локтевой сустав и вызывающих боль в области латерального надмыщелка плечевой кости, миофасциальные триггерные точки, вероятно, возникают в такой последовательности:

(1) мышца — супинатор предплечья; (2) плечелучевая мышца; (3) длинный лучевой разгибатель запястья; (4) разгибатель пальцев, (5) трехглавая мышца плеча, (6) локтевая мышца, (7) двуглавая мышца плеча и плечевая мышцы.

Ключевые миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах могут провоцировать появление сателлитных миофасциальных триггерных точек в лучевом или локтевом разгибателе запястья. Кроме того, ключевые миофасциальные триггерные точки в надостной мышце могут порождать сателлитные триггерные точки в лучевом разгибателе запястья, а ключевые ТТ в верхней задней зубчатой мышце — усиливать сателлитные миофасциальные ТТ в локтевом разгибателе запястья [34].

Мышца — супинатор предплечья обычно поражается вместе с плечелучевой мышцей, и наоборот. Один пациент почувствовал прогрессирующую боль в области латерального надмыщелка плечевой кости и в локтевом суставе, обусловленную миофасциальными триггерными точками в плечелучевой мышце недоминантной руки во время грунтовки лодки. У него было выявлено незначительное поражение лучевых разгибателей запястья, но НЕ было повреждения мышцы — супинатора предплечья.

Такая патологическая комбинация достаточно необычна.

Lange [47] наблюдал, что «судорога писца» из-за миогелеза была вызвана поражением скорее плечелучевой мышцы и мышц — разгибателей предплечья, чем антагонистических сгибательных мышц. В локтевом разгибателе запястья, который редко задействуется в случае необходимости выдерживать нагрузку против силы тяжести, миофасциальные триггерные точки появляются редко. Его поражение, как правило, вторично по отношению к значительной травме, например перелому локтевой кости, или представляет собой некоторую часть комплекса симптомов «замороженного плеча», при котором миофасциальные триггерные точки появляются в большинстве мышц плечевого и локтевого суставов. Синдром «замороженного плеча» может возникать вслед за вывихом плеча, длительной иммобилизацией руки, например, в гипсовой повязке или после хирургического вмешательства на